YAYASAN AL HASANAH

Sekretariat Jl. Sri Rejeki No. 91 B Telp (0351) 463173, 7705075, Fax (0351) 467733 Madiun
Rumah Sakit Bersalin
Tempat Penitipan Anak
Melatih dan Membimbing Tumbuh Kembang Anak
Pendidikan dan Pelatihan Pramurawat Bayi dan Anak

SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN ANAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :
1.
Nama
: NY. ISTINI
Pekerjaan
: Bidan
Bertempat Tinggal
: Jl. Sri Rejeki 91 B Kota Madiun
Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
2.

Nama Istri
Bertempat Tinggal

: DEVI NOR VITASARI

: Dsn. Waru Kulon Rt. 106 Rw. 002 Ds. Milangasri, Kec. Panekan,
Kab. Magetan
Nama Suami
: SUKIRNO
Pekerjaan
: Swasta
Bertempat Tinggal
: Dsn. Waru Kulon Rt. 106 Rw. 002 Ds. Milangasri, Kec. Panekan,
Kab. Magetan
Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini PIHAK PERTAMA telah Sepakat untuk Menyerahkan Seorang Anak Laki
Laki / Perempuan yang telah lahir di Madiun pada Hari Rabu Tanggal 18 Desember 2013 anak dari
Bapak / Ibu ZULFA FITRIANA Alamat Rt. 025 Rw. 04 Doho, Dolopo, Madiun kepada PIHAK
KEDUA.
Bahwa PIHAK PERTAMA tidak mempunyai hak dan kewajiban terhadap anak tersebut dan
tidak akan turut campur dalam membina dan mendidik serta keperluan anak sejak penyerahan sampai
kapanpun juga.
Bahwa PIHAK KEDUA berhak dan berkewajiban untuk memenuhi kebutuhan anak dan
bertanggungjawab serta memelihara anak tersebut sebagaimana anak kandungnya sendiri.
Demikian dibuat Surat Pernyataan Penyerahan Anak ini tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun juga dan dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya.
Madiun, 26 Desember 2013
PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA

( )

( .. )

SAKSI SAKSI

( )

( .. )