RUMAH SAKIT BERSALIN AL HASANAH

Jalan Sri Rejeki No 91 B Telp : (0351) 463173, 7705075 Fax : (0351) 467733

KOTA MADIUN

SURAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN

MERUJUK BAYI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...

Umur : Th

Selaku pasien / keluarga terdekat pasien (ayah/ibu/suami/istri/kakak/adik/anak/lainnya ...)

Telah mengerti sepenuhnya atas penjelasan dokter RSB Al Hasanah tentang kelainan / masalah
kesehatan yang dihadapi sebagai (Diagnosa Medis ... )
Dengan ini memberi persetujuan / penolakan untuk merujuk :
Nama

: .

Umur

: .

Alamat

: .

No. RM

: .

Ke RSU Soedono / RS Santa Clara / Lainnya .

Dibuat di Madiun, Tanggal

Dokter :
TT
:

Pasien / Keluarga Terdekat :

TT
:

Saksi Petugas :
1.

Saksi Saksi Pasien

1.

2.

2.