Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama

: NY. ISTINI

Alamat

: Jl. Sri Rejeki No. 91 B Madiun

Menyatakan / Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa tidak keberatan


dipakainya tanah / rumah / took atas nama saya :
Yang terletak di

: Jl. Auri Perum Bumi Antariksa

Untuk Kegiatan Usaha

: APOTEK AL HASANAH

Atas Nama Saudara

: RATIH KARTIKA

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan


sebagaimana mestinya.

Madfiun, 01 Maret 2013


Kepala Kelurahan

Yang Menyatakan

Mengetahui

..

Anda mungkin juga menyukai