RUMAH SAKIT BERSALIN AL HASANAH

Jalan Sri Rejeki No 91 B Telp : (0351) 463173, 7705075 Fax : (0351) 467733
KOTA MADIUN

SURAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN

MERUJUK BAYI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ... Umur : Th
Selaku pasien / keluarga terdekat pasien (ayah/ibu/suami/istri/kakak/adik/anak/lainnya ...)
Telah mengerti sepenuhnya atas penjelasan dokter RSB Al Hasanah tentang kelainan / masalah
kesehatan yang dihadapi sebagai (Diagnosa Medis ... )

Dengan ini memberi persetujuan / penolakan untuk merujuk :

Nama : .
Umur : .
Alamat : .
No. RM : .

Ke RSU Soedono / RS Santa Clara / Lainnya .

Dibuat di Madiun, Tanggal

Dokter : Pasien / Keluarga Terdekat :

TT : TT :

Saksi Petugas : Saksi Saksi Pasien

1. 1.

2. 2.