PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUBANG

UPTD PUSKESMAS DTP CIBOGO
Jalan Raya Cinangsi Kecamatan Cibogo No. 53 (0260) 414217.
Email :cibogopuskesmas@yahoo.com

DAFTAR CEKLIS PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

Nama Pasien : …………………………………………L / P
Umur : ……………………………………………….
Alamat : ……………………………………………….
Nomor RM : ……………………………………………….
KETERSEDIAAN
NO KELENGKAPAN / TINDAKAN KETERANGAN
ADA TIDAK ADA
1 Konseling Rujukan
2 Informed Consent ( Persetujuan )
3 Informed Consent ( Penolakan )
4 Surat Rujukan dan Rujukan Balik
Pasien Sudah dilakukan
5
Stabilisasi
6 Jenis Pembiayaan
7 Administrasi Pasien
8 Alat Paket Rujukan
9 Obat-obatan
Komunikas ke Tempat Tujuan
10
Rujukan
11 Supir Rujukan
12 Nakes Pendamping Nama :
13 Lain-lain : ( sebutkan )
…………………………………………………..
…………………………………………………..
…………………………………………………..
…………………………………………………..
…………………………………………………..
Catatan :
Isi pada kolom Ya / Tidak dengan tanda √ sesuai keadaan
Perawat Yang Merujuk

(……………………………….)