INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TALISAYAN

FORMULIR SKRINING PASIEN
Jl. Sultan Hasanuddin, DARI
Talisayan KodeLUAR RUMAH SAKIT
pos 77372
KABUPATEN BERAU
Tanggal / jam :

Nama Penelpon : Nama Petugas/penerima

Nama RS/Klinik/puskemas : telepon

No. Hp / Telp :

Nama Pasien :

Tanggal lahir / Umur :

(…………………………….…)
Alamat :

Petugas skrining

RUJUKAN DARI RS/KLINIK/PUSKESMAS RUJUKAN DARI RUMAH / TKP

Diagnosa :………………………………………….. Alamat / lokasi TKP :……………………………….

Keadaan saat ini, Keluhan Saat ini :……………………………………

GCS: E……………… V……………… M…………. Saran pertolongan pertama:………………………….

TD :………………… mmHg N:………….X/m ……………………………………………………….

S:..……………………. RR:……………….X/m ……………………………………………………….

Tindakan & Terapi Yang sudah di berikan :

…………………………………………….. Rekomendasi :

…………………………………………….. Diterima

Rekomendasi: Tidak Diterima

Diterima

Tidak Diterima

Saran Selama Perjalanan di rujuk :

…………………………………………….. Untuk Kondisi emergency tetap harus di jemput

…………………………………………….. meskipun harus di rujuk lagi