PEMERINTAH KABUPATEN BERAU

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM PRATAMA TALISAYAN
JALAN SULTAN HASANUDDIN, POROS TALISAYAN
TALISAYAN 77372

PERMOHONAN PENGADAAN ALAT DAN FASILITAS TPS B3

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nurhafidah, SKM
NIP :-
Jabatan : Kesling
Unit Kerja : RSU Pratama Talisayan
Pendidikan : SI-SKM
Mengajukan permohonan pengadaan alat sebagai berikut :
NO Nama Volume Satuan Harga Satuan (Rp) Jumlah
1 Eye Wash & Emergency 1 Set 22.000.000
Shower Station EW 607
2 Alarm 1 Buah 300.000
3 Pallet Plastik 8 Buah 200.000 1.600.000
4 Pengukur PH air Digital 1 Set 1.500.000
5 Pembuatan Bak 2 100.000.000
Pretreatment TPS B3 &
Incenerator
6 Soda Api Bubuk 25 Kg 1 Zak 35.000 875.000
7 Tawas Bubuk 25 Kg 1 Zak 15.000 375.000
8 PAC (Poly Aluminium 25 Kg 1 Zak 15.000 375.000
Chloride)

Total 125.225.000

Demikian surat permohonan pengadaan alat ini saya buat agar dapat dipertimbangkan guna
kelancaran pelayanan Rumah Sakit Umum Pratama Talisayan.

Talisayan, 25 Januari 2018

Petugas Keling
RSUD Talisayan

Nurhafidah,SKM
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM PRATAMA TALISAYAN
JALAN SULTAN HASANUDDIN, POROS TALISAYAN
TALISAYAN 77372

PERMOHONAN PENGADAAN ALAT DAN FASILITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nurhafidah, SKM

NIP :-
Jabatan : Kesling
Unit Kerja : RSU Pratama Talisayan
Pendidikan : SI-SKM

Mengajukan permohonan pengadaan alat sebagai berikut :

NO Nama Volume Satuan Harga Satuan (Rp) Jumlah
1 Eye Wash 1 Set 4.000.000 4.000.000
2 Alarm 1 Buah 300.000 300.000
3 Pallet Plastik 8 Buah 200.000 1.600.000
4 Timbangan duduk kapasitas 1 Buah
50 – 100 kg dan proforsi
untuk sampah
5 Alat dan bahan Spill Kit 2 Set 2.100.000 4.200.000
6 Bumbu Air :
1. Soda Api Bubuk 25 Kg 1 Zak 35.000 875.000
2. Tawas Bubuk 25 Kg 1 Zak 15.000 375.000
3. PAC (Poly Aluminium 25 Kg 1 Zak 15.000 375.000
Chloride)
4. Kaporit tablet
7 Pengadaan Alat dalam
pengepakan Sampel air
setiap bulan :
1. Styrofoam ukuran 6 Buah 30.000 180.0000
sedang
2. Jerigen platik ukuran 20 Buah 20.000 400.000
5 liter/2 liter
8 APD:
1. Sarung tangan tahan 5 Pasang
tusukan
2. Apron 5 Buah
3. Baju pelindung 5 Buah
badan lengan
Panjang
9 Tempat sampah besar 3 Buah
dorong warna kuning untuk
pengangkut sampah medis
krisbow
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM PRATAMA TALISAYAN
JALAN SULTAN HASANUDDIN, POROS TALISAYAN
TALISAYAN 77372

10 Tempat sampah sedang yang 5 Buah

diijak
11 Tempat sampah medis 10 Buah
kuning ukuran sedang
12 Tempat sampah besar 4 Buah 950.000 3.800.000
dorong untuk penganggut
sampah umum krisbow
12 Water heater untuk Laudry 1 Buah
13 Anggaran Uji Emisi Genset,
mendatangkan,
menggunakan pihak ke 3

Total

Demikian surat permohonan pengadaan alat ini saya buat agar dapat dipertimbangkan guna
kelancaran pelayanan Rumah Sakit Umum Pratama Talisayan.

Talisayan, Februari 2019

Petugas Kesling
RSUD Talisayan

Nurhafidah,SKM
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM PRATAMA TALISAYAN
JALAN SULTAN HASANUDDIN, POROS TALISAYAN
TALISAYAN 77372

PERMOHONAN PENGADAAN ALAT DAN FASILITAS KEBERSIHAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nurhafidah, SKM

NIP :-
Jabatan : Kesling
Unit Kerja : RSU Pratama Talisayan
Pendidikan : SI-SKM

Mengajukan permohonan pengadaan alat sebagai berikut :

NO Nama Volume Satuan
1 Tempat sampah ukuran 5 Buah
sedang yang diijak
2 Tempat sampah warna 5 Buah
kuning ukuran sedang
3 Tempat sampah ukuran 7 Buah
sedang
3 Tempat sampah besar 4 Buah
dorong untuk penganggut
sampah umum krisbow
4 Tempat sampah besar 4 Buah
dorong untuk penganggut
sampah infeksius krisbow
4 Kain lap microfiber 10 Buah
5 Selang seprot kloset 5 Buah
6 troly dorong untuk alat 2 Buah
pembersih CS
7 Keset kaki 5 Buah
Total
Demikian surat permohonan pengadaan alat ini saya buat agar dapat dipertimbangkan guna
kelancaran pelayanan Rumah Sakit Umum Pratama Talisayan.

Talisayan, 28 Februari 2019

Petugas Kesling
RSUD Talisayan

Nurhafidah,SKM