DENAH RSIA KASIH IBU

POLIKLINIK

K. BAYI

UGD

CATLEYA

ASTER

R. PRAKTEK
R. VK

TULIP

R. BAYI
KHUSUS

KEMUNING

EDELWEIS

R. MAKAN

BUGENVIL

TERATAI

ANYELIR

DAPUR

SOKA

LILY

KAMAR
MANDI
R. OK

SURAT KETERANGAN

MUSHOLA

XXIII/RSIA/XI/2008

Yang bertanda tangan dibawah ini, Direktur RSIA KASIH IBU Tegal,
menerangkan bahwa :
Nama

: Mariatul Kiptiyah , Amd. Keb

Tempat / Tggl Lahir

: Brebes, 5 Mei 1985

Alamat

: Jl. Waduk Penjalin Dk. Blandongan

: Rt. 11/Rw.4 Ds. Winduaji
Kec. Paguyangan Kab. Brebes , 52276
: Bidan

Jabatan

Adalah benar sebagai karyawati

Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak

KASIH IBU Tegal sampai dengan sekarang .

Selama bekerja karyawati tersebut telah menunjukkan dedikasi yang tinggi dan
bekerja dengan baik.
Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tegal, 10 Nopember 2008

Direktur
KASIH IBU Tegal

dr. Hj. Indah Sri Mujiyati

LAPORAN KELAHIRAN
(Untuk memperoleh Akte Kelahiran )

RSIA

Nama Ayah

..Umur.Tahun
Pekerjaan / Pangkat

..
Alamat Rumah

..
Nama Ibu

:Umur.
..Tahun
Pekerjaan / Pangkat

..
Alamat Rumah

..
Kawin sah

.tanggal.
Anak yang dilahirkan

: Laki laki / Perempuan * )

Nama

..
Lahir di

:..
tanggal.

Hari

:. Jam : . Anak Yang ke :

(..)

Yang melaporkan ayahnya atau wakil / kuasa * )

Nama

.Umur..Tahun
Pekerjaan / Pangkat

.
Alamat rumah

.
*) Coret yang tidak perlu.
Tegal,
.
()
Saksi I :
Nama

Saksi II :
:.

..

Nama

Umur

:.

Umur

Pekerjaan

: .

:.

Alamat

..
Pekerjaan

Alamat

..
.
..
Tanda tangan,

Tanda Tangan,

SURAT KUASA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

Umur

Nomor KTP

: .1)

Tempat tinggal

Dengan ini saya memberikan kuasa kepada :

Nama

: ..

Umur

: ..

Nomor KTP

: 1)

Tempat tinggal

: ..

Untuk mengurus pembuatan Akta Kelahiran bagi anak saya :

Nama

: .

Jenis kelamin

: .

Tempat / Tgl. Lahir

: 2)

Hari Lahir

: ..

Dengan ini saya membebaskan kepada Dinas Kependudukan dan Tenaga Kerja Kota Tegal dari segala
resiko, baik perdata maupun pidana. Dan segala yang timbul terhadap resiko tersebut adalah menjadi
tanggung jawab saya.
Demikian Surat Kuasa ini saya buat untuk dipergunakan seperlunya.
Tegal,
Yang diberi kuasa

Yang memberi kuasa

..
Mengetahui 3)

Kepala Desa / Keluarahan

..
..
NIP. .
Keterangan :
1.

Dilampirkan fotocopy KTP yang masih berlaku.

2.

Dilampirkan Surat Kelahiran dari Desa/Kelurahan.

3.

Surat Kuasa ini diberi meterai secukupnya dan atau

diketahui oleh pejabat serendah-rendahnya Kepala Desa/Kelurahan.

PENGUMUMAN

1. Selama jam dinas tidak boleh memakai kaos.

2. Tidak boleh makan & menaruh makanan di kamar bayi.
3. Kulkas tidak boleh untuk tempat makanan & minuman,
hanya untuk keperluan rumah sakit.
4. Semua karyawan datang tepat waktu dan serah terima
dengan sift berikutnya.
5. Cleaning Service bertugas menjaga kebersihan rumah sakit
dan tidak diperbolehkan mengerjakan tugas yang lain.

Tegal, 1 Januari
2003
Mengetahui,
Ketua yayasan,

Direktur,

Hj. Hertanti Pindayani, SH

dr. Indah Sri Mujiyati

DAFTAR DOKTER RSIA KASIH IBU

DOKTER SPESIALIS KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

1. Dr. H. BAMBANG SUGITO, SpOG

2. Dr. JATI SUWANTORO, SpOG

3. Dr. Hj. HARTATI , SpOG

DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM

1. Dr. H. SUNARTO, SpPD

DOKTER SPESIALIS ANAK

1. Dr. H. R. SETIYADI, SpA
2. Dr. H. TRI MULYO, SpA

DOKTER SPESIALIS ANESTESI

1. Dr. SUMARTONO, SpAN
2. Dr. TRISANTO, SpAn

ASISTEN ANESTESI :
1. SRIYONO
2. RONTO UTOMO
3. FATHUDIN
4. TOBIIN
ASISTEN OK :
1. SRININDYAH
2. PARTININGRUM
3. SISMINARTI
4. IIK
5. NUNIK

N0

Hal

: Wawancara

Lamp: -

Tegal,

Kepada Yth :
Sdri. Fasikhatikoh
Di Tegal

Dengan Hormat,
Berdasarkan surat Lamaran Saudara untuk RSIA KASIH IBU, dimohon kehadiran
Saudari untuk wawancara pada :
Hari

: Senin

Tanggal

: 15 Desember 2003

Pukul

: 10.00 WIB

Pakaian

: Bebes Rapi

Demikian Surat pemberitahuan ini dibuat untuk menjadi periksa.

Direktur RSIA KASIH IBU

dr. Indah Sri Mujiyati

DAFTAR PEMAKAIAN OBAT RUANGAN ( OK ) + BAHAN HABIS PAKAI ( BHP )

NAMA PASIEN : Ny. Yeyen Caridah

RUANG

: Anggrek ( III ) OP

NO.RM

TGL. MASUK

: 22-7-2009

TGL. KELUAR

: 27-7-2009

: 040874

NO.

OBAT

JUMLAH

1.

Infus Set

Rp

60.000

2.

Abocath

Rp

25.000

3.

RL/NacL

Rp

140.000

4.

Hand Secund

Rp

100.000

5.

Urine Bag

Rp

25.000

6.

Poli Cateter

Rp

25.000

7.

Spinocain

Rp

30.000

8.

Marcain

Rp

130.000

9.

Pehacain

Rp

25.000

10.

Myomergen

Rp

20.000

11.

Syntocynon

Rp

60.000

12.

Aquabidest

Rp

15.000

13.

Ephedrine

Rp

25.000

14.

Spuit 3 cc

Rp

15.000

15.

Blade Op

Rp

15.000

16.

Supratul

Rp

17.500

17.

Hypafik

20 cm

Rp

17.500

18.

Kassa

4m

Rp

65.000

19.

Dormicum,pethidin,valdimex

Rp

188.000

20.

Primperan

21.

Alkohol

200 cc

Rp

43.000

22.

Betadine

200 cc

Rp

52.500

23.

Hibiscrub

200 cc

Rp

52.500

24.

Cath Gut Plain

6m

Rp

85.000

25.

Cath Gut Cromik

4m

Rp

85.000

HARGA

Rp

25.000

Rp 1.341.000

RSIA KASIH IBU

BAGIAN KEUANGAN

DAFTAR PEMAKAIAN OBAT RUANGAN ( OK ) + BAHAN HABIS PAKAI ( BHP )

NAMA PASIEN : NY. SAINAH
NO.RM

: 56288

RUANG

: KEMUNING ( III ) SC

TGL. MASUK

: 14 JUNI 2013

TGL. KELUAR

: 18 JUNI 2013

NO. OBAT

JUMLAH

HARGA

1.

Infus set

Rp

60.000

2.

Abocath

Rp

25.000

3.

RL/NaCL

Rp

100.000

4.

Marcain

Rp

130.000

5.

Pehacain

Rp

25.000

6.

Myomergin

Rp

20.000

7.

Syntocynon

Rp

60.000

8.

Aquabidest

Rp

15.000

9.

Ephedrine

Rp

25.000

10.

Spuit 3 cc

Rp

15.000

11.

Supratul

Rp

10.000

12.

Hypafik

20 cm

Rp

10.000

13.

Kasa

4m

Rp

28.000

14.

Damaben,cortidek,oxy.metergin

Rp

90.000

15.

Pethidin,valdimex

Rp

70.000

16.

Hand Scun

Rp

75.000

17.

Urine Bag

Rp

15.000

18.

Poli Cateter

Rp

25.000

19.

Spinocain

Rp

25.000

20.

Alkohol

200 cc

Rp

20.000

21.

Betadine

200 cc

Rp

25.000

22.

Hibiscrub

200 cc

Rp

28.000

23.

Blade op

Rp

10.000

24.

Cath Gut Plain

6m

Rp

35.000

25.

Cath Gut Cromik

4m

Rp

35.000

26.

Primperan

Rp

25.000

U M L A H

RP 1.001.000

RSIA Kasih IBU

BAGIAN KEUANGAN

DAFTAR PEMAKAIAN OBAT RUANGAN ( OK ) + BAHAN HABIS PAKAI ( BHP )

NAMA PASIEN : Ny. Yeyen Caridah

RUANG

: LILI ( II ) SC

NO.RM

TGL. MASUK

: 22-7-2009

TGL. KELUAR

: 27-7-2009

: 040874

NO.

OBAT

JUMLAH

HARGA

1.

Infus Set

Rp

60.000

2.

Abocath

Rp

35.000

3.

RL/NacL

4.

Marcain

5.

Rp

100.000

Rp

200.000

Pehacain

Rp

25.000

6.

Myomergen

Rp

20.000

7.

Syntocynon

Rp

60.000

8.

Aquabidest

Rp

15.000

9.

Ephedrine

Rp

25.000

10.

Spuit 3 cc

Rp

25.000

11.

Kassa

4m

Rp

30.000

12.

Damaben,Cortidek,Oxy,Metergin

Rp

90.000

13.

Dormicum,Pethidin,Valdimex

14.

Hand Secund

Rp

125.000

15.

Urine Bag

Rp

25.000

16.

Poli Cateter

Rp

25.000

17.

Spinocain

Rp

30.000

18.

Alkohol

200 cc

Rp

35.000

19.

Betadine

200 cc

Rp

50.000

20.

Hibiscrub

200 cc

Rp

50.000

21.

Blade Op

Rp

15.000

22.

Supratul

Rp

20.000

23.

Hypafik

20 cm

Rp

30.000

24.

Cath Gut Plain

6m

Rp

100.000

25.

Cath Gut Cromik

4m

Rp

100.000

26.

Primperan

Rp

25.000

Rp

125.000

Rp 1.440.000

RSIA KASIH IBU

BAGIAN KEUANGAN

DAFTAR PEMAKAIAN OBAT RUANGAN ( OK ) + BAHAN HABIS PAKAI ( BHP )

NAMA PASIEN : Ny. Yeyen Caridah

RUANG

: LILI ( II ) OP

NO.RM

TGL. MASUK

: 22-7-2009

TGL. KELUAR

: 27-7-2009

: 040874

NO.

OBAT

JUMLAH

1.

Infus Set

Rp

60.000

2.

Abocath

Rp

35.000

3.

RL/NacL

Rp

140.000

4.

Hand Secund

Rp

125.000

5.

Urine Bag

Rp

25.000

6.

Poli Cateter

Rp

25.000

7.

Spinocain

Rp

30.000

1
1

HARGA

8.

Marcain

Rp

200.000

9.

Pehacain

Rp

25.000

10.

Myomergen

Rp

20.000

11.

Syntocynon

Rp

60.000

12.

Aquabidest

Rp

20.000

13.

Ephedrine

Rp

25.000

14.

Spuit 3 cc

Rp

25.000

15.

Blade Op

Rp

15.000

16.

Supratul

Rp

20.000

17.

Hypafik

20 cm

Rp

30.000

18.

Kassa

4m

Rp

65.000

19.

Dormicum,pethidin,valdimex

Rp

205.000

20.

Alkohol

200 cc

Rp

50.000

21.

Betadine

200 cc

Rp

65.000

22.

Hibiscrub

200 cc

Rp

65.000

23.

Cath Gut Plain

6m

Rp

125.000

24.

Cath Gut Cromik

4m

Rp

125.000

25.

Primeran,Monocril

Rp

200.000

Rp 1.780.000

RSIA KASIH IBU

BAGIAN KEUANGAN

DAFTAR PEMAKAIAN OBAT RUANGAN ( OK ) + BAHAN HABIS PAKAI ( BHP )

NAMA PASIEN : Ny. Yeyen Caridah

RUANG

: ASTER ( I ) SC

NO.RM

TGL. MASUK

: 22-7-2009

TGL. KELUAR

: 27-7-2009

: 040874

NO.

OBAT

JUMLAH

1.

Infus Set

Rp

60.000

2.

Abocath

Rp

35.000

3.

RL/NacL

Rp

100.000

4.

Marcain

Rp

200.000

5.

Pehacain

Rp

25.000

6.

Myomergen

Rp

20.000

7.

Syntocynon

Rp

60.000

8.

Aquabidest

Rp

15.000

9.

Ephedrine

Rp

25.000

10.

Spinocain

Rp

30.000

11.

Kassa

4m

Rp

30.000

HARGA

12.

Spuit 3 cc

13.

Damaben,Cortidek,Oxy,Metergin

14.

Dormicum,Pethidin,Valdimex

15.

Hand Secund

Rp

125.000

16.

Urine Bag

Rp

25.000

17.

Poli Cateter

Rp

25.000

18.

Blade Op

Rp

15.000

19.

Supratul

Rp

20.000

20.

Hypafik

Rp

30.000

21.

Alkohol

200 cc

Rp

35.000

22.

Betadine

200 cc

Rp

50.000

23.

Hibiscrub

200 cc

Rp

50.000

24.

Cath Gut Plain

6m

Rp

75.000

25.

Cath Gut Cromik

4m

Rp

75.000

26.

Primperan,Monocril

Rp

115.000

25.000

Rp

90.000

Rp

20 cm

Rp

125.000

Rp 1480.000

RSIA KASIH IBU

BAGIAN KEUANGAN

DAFTAR PEMAKAIAN OBAT RUANGAN ( OK ) + BAHAN HABIS PAKAI ( BHP )

NAMA PASIEN : Ny. Yeyen Caridah

RUANG

NO.RM

TGL. MASUK

: 22-7-2009

TGL. KELUAR

: 27-7-2009

: 040874

JUMLAH

( I ) OP

NO.

OBAT

1.

Infus Set

Rp

60.000

2.

Abocath

Rp

35.000

3.

RL/NacL

Rp

140.000

4.

Hand Secund

Rp

125.000

5.

Urine Bag

Rp

25.000

6.

Poli Cateter

Rp

30.000

7.

Spinocain

Rp

30.000

8.

Marcain

Rp

200.000

9.

Pehacain

Rp

30.000

10.

Myomergen

Rp

25.000

11.

Syntocynon

Rp

60.000

12.

Aquabidest

Rp

30.000

13.

Ephedrine

Rp

30.000

14.

Spuit 3 cc

Rp

25.000

15.

Blade Op

Rp

15.000

16.

Supratul

Rp

30.000

HARGA

17.

Hypafik

20 cm

Rp

30.000

18.

Kassa

4m

Rp

60.000

19.

Dormicum,pethidin,valdimex

Rp

200.000

20.

Alkohol

200 cc

Rp

55.000

21.

Betadine

200 cc

Rp

65.000

22.

Hibiscrub

200 cc

Rp

65.000

23.

Cath Gut Plain

6m

Rp

125.000

24.

Cath Gut Cromik

4m

Rp

125.000

25.

Primeran,Monocril

Rp

205.000

Rp 1.820.000

RSIA KASIH IBU

BAGIAN KEUANGAN

DAFTAR PEMAKAIAN OBAT RUANGAN ( OK ) + BAHAN HABIS PAKAI ( BHP )

NAMA PASIEN : Ny. Yeyen Caridah

RUANG

NO.RM

TGL. MASUK

: 22-7-2009

TGL. KELUAR

: 27-7-2009

: 040874

JUMLAH

( VIP ) SC

NO.

OBAT

1.

Infus Set

Rp

60.000

2.

Abocath

Rp

35.000

3.

RL/NacL

Rp

100.000

4.

Spinocain

Rp

30.000

5.

Marcain

Rp

200.000

6.

Pehacain

Rp

25.000

7.

Myomergen

Rp

20.000

8.

Syntocynon

Rp

60.000

9.

Aquabidest

Rp

30.000

10.

Ephedrine

Rp

25.000

11.

Spuit 3 cc

Rp

30.000

12.

Kassa

4m

Rp

40.000

13.

Damaben,Cortidek,Oxy,Metergin

Rp

90.000

14.

Dormicum,Pethidin,Valdimex

15.

Hand Secund

Rp

125.000

16.

Urine Bag

Rp

25.000

17.

Poli Cateter

Rp

25.000

HARGA

Rp

125.000

18.

Blade Op

Rp

15.000

19.

Supratul

Rp

20.000

20.

Hypafik

Rp

30.000

21.

Alkohol

200 cc

Rp

35.000

22.

Betadine

200 cc

Rp

50.000

23.

Hibiscrub

200 cc

Rp

50.000

24.

Cath Gut Plain

6m

Rp

80.000

25.

Cath Gut Cromik

4m

Rp

80.000

26.

Primperan,Monocril

Rp

115.000

20 cm

Rp 1520.000

RSIA KASIH IBU

BAGIAN KEUANGAN

DAFTAR PEMAKAIAN OBAT RUANGAN ( OK ) + BAHAN HABIS PAKAI ( BHP )

NAMA PASIEN : Ny. Yeyen Caridah

RUANG

NO.RM

TGL. MASUK

: 22-7-2009

TGL. KELUAR

: 27-7-2009

: 040874

JUMLAH

( VIP ) OP

NO.

OBAT

1.

Infus Set

Rp

60.000

2.

Abocath

Rp

35.000

3.

RL/NacL

Rp

140.000

4.

Hand Secund

Rp

125.000

5.

Urine Bag

Rp

25.000

6.

Poli Cateter

Rp

30.000

7.

Spinocain

Rp

30.000

8.

Marcain

Rp

200.000

9.

Pehacain

Rp

30.000

10.

Myomergen

Rp

25.000

11.

Syntocynon

Rp

60.000

12.

Aquabidest

Rp

30.000

13.

Ephedrine

Rp

30.000

14.

Spuit 3 cc

Rp

30.000

15.

Blade Op

Rp

15.000

16.

Supratul

Rp

40.000

17.

Hypafik

20 cm

Rp

40.000

18.

Kassa

4m

Rp

65.000

19.

Dormicum,pethidin,valdimex

Rp

200.000

20.

Alkohol

200 cc

Rp

65.000

21.

Betadine

200 cc

Rp

65.000

22.

Hibiscrub

200 cc

Rp

65.000

HARGA

23.

Cath Gut Plain

6m

Rp

125.000

24.

Cath Gut Cromik

4m

Rp

125.000

25.

Primperan.Monocril

Rp

205.000

Rp 1.860.000

RSIA KASIH IBU

BAGIAN KEUANGAN

RINCIAN BHP ( BAHAN HABIS PAKAI ) CURRETASE + OBAT BIUS

NAMA PASIEN : SULIKHATUN

RUANG

: KEMUNING

NO.RM

TGL. MASUK

: 29 DESEMBER 2013

: 61386

TGL. KELUAR : 30 DESEMBER 2013

BHP ( Bahan Habis Pakai ) + Sewa Alat = Rp. 850.000 ,PEMAKAIAN BHP ( BAHAN HABIS PAKAI ) :
1. Wing Nedle
2. Hand Scun
3. Kassa steril
4. Alkohol
5. Bethadin cair
6. Aquabides
7. Spuit 10 CC
8. Spuit 3 CC
PEMAKAIAN OBAT BIUS = Rp. 150.000,-

1. Valdimex Inj
2. Recofol Inj

RSIA Kasih IBU

Bagian Keuangan

DAFTAR PEMAKAIAN OBAT RUANGAN ( OK )

NAMA PASIEN : Ny. MUZAYANAH

RUANG

KELAS

TGL. MASUK

: 07 2 - 2013

TGL. KELUAR

: 10 2 2013

NO.

: lll (TIGA)

OBAT

JUMLAH

: MELATI

HARGA

1. Infus set

Rp.

60.000

2. Abocath

Rp.

25.000

3. RL/NaCL

Rp

140.000

4. Marcain

Rp

130.000

5. Pehacain

Rp.

25.000

6. Myomergin

Rp

20.000

7. Syntocynon

Rp

63.000

8. Ephedrin

Rp

20.000

9. Spuit 3cc

Rp

15.000

10. Primperan

Rp

25.000

11. Oxy,metergin,damaben,cortidek

Rp

12. Pethidin,valdimek

Rp

RP

RSIA Kasih IBU

Bagian Keuangan

90.000
70.000
683.000

Tanggal

Nama Dokter

Nama Pasien / Umur

Diagnosa

Nama Operasi

Jenis Tindakan

: Ringan / sedang / Besar / Khusus

Kelas Perawatan

Tanggal

Nama Dokter

Nama Pasien / Umur

Diagnosa

Nama Operasi

Jenis Tindakan

: Ringan / sedang / Besar / Khusus

Kelas Perawatan

Tanggal

Nama Dokter

Nama Pasien / Umur

Diagnosa

:
Nama Operasi

SURAT KETERANGAN
No. :

/ RSIA K.I /

/ 2013

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama

Usia

Suami

Alamat

Dirawat di RSIA KASIH IBU , karena persalinan pada hari / tanggal :

Demikianlah, surat keterangan ini untuk dipergunakan seperlunya.

Tegal,.
Direktur RSIA KASIH IBU

dr. Hj.Siti Rochmah M