INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG

Jalan Tamansari No. 64 Bandung 40116, Telepon/Fax: 022 . 2530683

Nomor 0306/11 . B03/KP/2014 28 Februari 2014
Lamp 1 (satu) berkas
Perihal Pemberitahuan Pengelola
Asuransi Kesehatan 2014
Kepada Yth.
1. Ketua Senat Akademik;
2. Ketua Advisory Board;
3. Ketua Badan Pengelola Satuan Usaha Komersial;
4. Ketua Badan Pengelola Satuan Kekayaan dan Dana;
5. Para Wakil Rektor;
6. Ketua Satuan Penjaminan Mutu;
7. Ketua Satuan Pengawas Internal ;
8. Para Dekan Fakultas/Sekolah;
9. Para Direktur;
10 Para Kepala Lembaga;
11 . Para Kepala Unit Pelaksana Teknis;
12. Kepala Unit Sumber Daya Informasi;
Institut Teknologi Bandung
Diberitahukan dengan hormat bahwa kontrak kerjasama pengelolaan asuransi kesehatan pegawai dan
keluarga pegawai ITB dengan PT. Asuransi Umum Bumiputera Muda 1967 berakhir pada tanggal 28
Februari 2014 . Sehubungan dengan hal tersebut, Direktorat Logistik telah melakukan pelelangan
pengadaan jasa asuransi kesehatan pegawai dan keluarga pegawai ITB tahun 2014 dengan
pemenang PT. Asuransi Jiwa Bersama (AJB) Bumiputera 1912. Dengan demikian terhitung sejak
tanggal 1 Maret 2014, asuransi kesehatan pegawai ITB dan keluarga pegawai ITB dikelola oleh
PT. AJB Bumiputera 1912.
Rincian jaminan/manfaat asuransi tercantum pada lampiran 1, sedangkan daftar rumah sakit
rujukan/provider yang bekerjasama dengan PT. AJB Bumiputera 1912 sebagaimana tercantum pada
lampiran 2.
Untuk mempermudah komunikasi dan pelayanan, personil PT. AJB Bumiputera 1912 yang ditugasi
sebagai contact person adalah :
1. Sdr. Syafril, SE, Nomor HP. 081394092406
2. Sdr. Faisal Rizaldy Annas, Nomor HP. 085721021513, Telp. Kantor (022) 4202127
3. Siti Hajar, SFarm (contact person penjelasan ekses klaim), HP. 081221293029
Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan untuk diketahui dan diinformasikan kepada seluruh
pegawai di lingkungan unit kerja masing-masing.
Terima kasih .
. f . .. .
,.
;"- . ' .
.. '/ ., o.
0, Wakil Sumberdaya dan
J
Organisasi , .
q: J \ ,..
Prof. "Dr: lrawati , MS
Tembusan Yth : NIP 195904181983032001 >f.
Rektor (sebagai laporan).
Lampiran 1
MANFAAT/BENEFITASURANSI KESEHATAN
PEGAWAI DAN KELUARGA PEGAWAI
INSTITUTTEKNOLOGI BANDUNG TAHUN 2014
Pegawai Non Pejabat
No Jenis Manfaat Pejabat
& Keluarga Pegawai
Biaya kamar dan menginap per hari (hingga 60
1 Rp. 325.000 Rp . 550.000
hari) per satu kali kejadian
Unit Perawatan Intensif per hari (hingga 10 hari)
2 Rp. 1.000.000 Rp. 1.500.000
per satu kali kejadian
I
Pembedahan, dokter, bius, dan kamar operasi untuk :
a) Operasi kecil maksimum Rp. 2.000.000 Rp. 3.000.000
-
Rp. 5.000.000 b) Operasi Sedang maksimum Rp. 8.000.000
c) Operasi besar maksimum
3
Rp. 20 .000.000 Rp. 30.000.000
d) Operasi khusus maksimum Rp. 40.000.000 Rp. 50.000.000
Biaya aneka perawatan Rumah Sakit per hari
4 Rp. 500.000 Rp. 600.000
(hingga 60 hari) per satu kali kejadian
Kunjungan dokter di Rumah Sakit per hari
Rp 125.000 Rp. 200.000 5
(hingga 60 hari) per satu kali kejadian
Konsultasi dengan dokter ahli/spesialis per hari
Rp. 200.000 6 Rp. 350.000
(hingga 60 hari) per satu kali kejadian
Perawatan Darurat UGD, IRD, dll (per satu kali
7 Rp. 2.500.000 Rp 4.000.000
kejadian)
Perawatan gigi darurat (akibat kecelakaan) per
Rp. 1.000.000 8 Rp 2.000.000
satu kali kejadian
Rp 250.000 9 Layanan Ambulance per satu kali kejadian Rp. 400.000
Kebidanan per satu kali kejadian :
a) Melahirkan Normal Rp. 5000000 Rp. 8.000.000
b) Melahirkan Caesar/Penyulit Rp. 10.000.000 Rp. 15.000,000
10
c) Kuratase dan Keguguran Rp. 2.000.000 Rp. 3.500.000
d) Hamil Anggur Rp. 2.000.000 Rp. 3.500.000
e) Penyakit Kewanitaan Rp. 1.000.000 Rp. 2.500.000
Santunan Cacat Tetap Total Rp. 30.000.000 Rp. 30.000.000
11
Santunan Cacat Tetap Sebagian Rp. 20.000.000 Rp. 20.000.000
12 Santunan Kematian Rp. 50.000.000 50.000.000 Rp
Lampiran 2
RUMAH SAKIT RUJUKAN/PROVIDER
PT. ASURANSI JIWA BERSAMA (AJ8) 8UMIPUTERA 1912
WILAYAH JAKARTA
JAKARTA PUSAT
1 RS. MH. THAMRIN JI. Salemba Tenqah No.24 - 28 Jakarta Pusat 10440
2 RS. PELNI PETAMBURAN JI. K.S. Tubun 92-94 Jakarta 114410
3 RS . PERHATlfTHT PROKLAMASI JI Proklamasi No 43, Jakarta 10320
4 RS. PERTAMINA JAYA Jl.Jend. Achmad Yani No.2 Jakarta Pusat 10510
5 PT. PRODIA WIDYAHUSADA JI Kramat Raya No. 150 Jakarta
RS . SATYA NEGARA
JAKARTA SELATAN
1 RS . MATA" AINI" JI. HR Rasuna said Selatan 12920
2 RS. GANDARIA JI. Gandaria Tengah II No. 6-14
3 RS. PUSAT PERTAMINA BINA MEDIKA JI. KyaiMaja No.43 Jakarta 12120
JL Aipda K.S tubun No. 92-94 Jakarta Barat
RS . SUMBER WARAS
RS. ANTAM MEDIKA
WILAYAH JAWA BARAT
BEKASI
1 RS. SILOAM GLEN EAGLES CIKARANG JI. MH. Thamrin Kav. 105, Lippo Cikarang
2 GLOBAL AWAL BROS HOSPITAL JI. K. H. Noer Ali Kav.17-18 Bekasi 17144
3 RS. BHAKTI KARTINI JI. RA. Kartini No. 11 Bekasi 17113
DEPOK
I I RS. TUGU IBU I JI. Raya Bogor K .. 29 Cimanggis - Depok 16952
BOGOR
1 RS. BINA HUSADA JI. Mayor Oking Jayaatmaja Km 1 No 101 Cibinong - Bogor
2 RS. MH. THAMRIN CILENGSI JI. KM. 16 Limus Nunggal Cilengsi - Bogor 16820
3 RS. PALANG MERAH INDONESIA ( PMI ) JI. Raya Pajajaran Bogor
TANGERANG
1
2
RSIA. CINTA KASIH
RS. HONORIS/MAYA PADA HOSPITAL
JI. Cir:!utat Baru Rata No.1 0 Tangerang 15413
JI. Honoris Raya, Kav.6 Modern Land - Tanqerang 15117
I
3 RSIA. MELA TI JI. Merdeka No. 92, Tangerang
4 RS. MULYA JI. KH Ashari No.18 , Sudimara Tangerang
5
6
RS. SILOAM GLENEAGLES /
MAYAPADA HOSPITAL
JI. Siloam No. 6 Lippo Karawaci 1600 - Tgr 15811
--
JI. Honoris Rata, Kav.6 Modern Land - Tangerang 15117
KARAWANG
L I _-'-----'-Ic..:. R.:...:S::.c.--=D::..:E=-.:W...:.:....1S::..;R"'--_________ -----' I.....:J::.cI.c..:.A..::.r.:..:.if--'-R.:.=a:..:chc:..:.m.:.::ac...:n--'--'-Hakim No. 1 A Karawang - JABAR 41312 c..;.I
PURWAKARTA
I I RSAI EFARINA ETAHAM I JI. Bungur Sari No. 1 Purwakarta
BANDUNG
1 RS.ADVENT JI. Cihampelas No.161 , Bandung 41031
2 RS. AL ISLAM JI. Soekarno Hatta No, 644
3 RS. BORROMEUS JI. Ir,H. Juanda No 100,Bandung 41 032
4 RS. BUNGSU JI. Veteran No.6, Bandung 4011 2
5 RSKB. HALMAHERA SIAGA JI. RE, Martadinata, Bandung
6 RSIA HERMINA, Pasteur JI. Dr, Djundjunan No, 107, Bandung 40173
7 RSB. LlMIJATI JI. RE. Martadinata No,33-39, Bandung 40115
8 RS. MITRA KASIH JI. Raya Cibabat NO.341 , Cimahi-Bandung
9 RS, MUHAMADIYAH BANDUNG JI , KH. Ahmad Dahlan No.53, Bandung 40264+C925
10 RS, SANTOSA JI. Kebon Jati No.38, 40181
11 ANNISA MEDICAL CENTER JI. Raya Cileunyi , Rancaekek Bandung
12 RS. IMMANUEL BANDUNG JL. Kopo No. 161
13 RS. SANTO YUSUF JI. Cikutra NO. 7
14 RS. CAHYA KAWALUYAAN JI. Parahyangan Km. 3 Kotabaru Parahyangan
TASIKMALAYA
1 RS, JASA KARTINI JI. Otto Iskandardinata No.15, Tasikmalaya 46113
2 RS, PRASETYA BUNDA TASIKMALAYA JI, Ir, H. Djuanda RT 03/03 Indihiang
3 RS. TMC JI. H, Mustofa No. 310 Tasikmalaya
ISLAM ASSYIFA
RSIA RIDOGALIH
CIREBON
1 RS. PERTAMINA
2
3
RS. KHUSUS JANTUNG HASNA MEDIKA
RS. SUMBER WARAS
JI. Rd. Gilap No. Cirebon
JI. Urip Sumoharjo NO.5 Ciwaringin Kab, Cirebon
4 RS. MITRA PLUMBON JI Raya Plumbon Km 11 Cirebon
WILAYAH
JAWA TENGAH, JAWA TIMUR
SEMARANG
1 RS, ROEMANI MUHAMADIYAH JI. Wonodri NO.22
2 RS. ST. ELISABETH JI. Kawi No.1, Semarang 50231
3 RS, WILLIAM BOOTH JI. Letjend. S Parman No.5, Semarang 50231
KUDUS
I I RS. MARDI RAHAYUKUDUS I JI. AKBP.R, Agil Kusumadiya No.110
PATI
I I RSUD RAA SOEWONDO I JI. Dr. Soesanto No. 114 Pati 5911 8
PEKALONGAN
1 RS. SITI KHODIJAH
RS, BUD I RAHAYU PEKALONGAN
PEMALANG
I 1 I RS. SANTA MARIA I JI. Pemuda No.24, Pemalang 52313
SOLO
I RS. ISLAM SURAKARTA I JI. Jend. Ahmad )'ani Sukohardjo, Surakarta
YOGYAKARTA
I
1 RS. BETHESDA JI. Jend. Sudirman NoJO, Yogyakarta 55224
2
r------
3
RS . LUDIRA HUSADA TAMA JI Wiratama No.4, Tegalrejo Yogyakarta 55244
JI Solo KM .12,5, Kalasan-Yoqyakarta 55571 RS. PANTI RINI
4 RS. PKU MUHAMMADIYAH JI. KH. Akhmad Dahlan No.20, Yoqyakarta 55122
TEMANGGUNG
I RSK. NGESTI WALUYO I JI. Pahlawan, Parakan-Temanggung 56254 I
MAGELANG
I I RS. HARAPAN I JI. P Senopati No 11 , Magelang 561 23
SALATIGA
I t RS. PURl AS:::.:I.:..:.H___ _ ___ I JI. Jend. Sudirman No. 169, Salatiga
PURWOKERTO
RS. BUNDA JI. Pramuka No.249, Purwokerto
RS. ST. ELISABETH JI Jend. Gatot Subroto No.44, Purwokerto 52115
SURABAYA
1
RS . BUDI MULYA/SILOAM HOSPITAL
SURABAYA
JI. Raya Gubeng NoJO, Surabaya 60281
2 RS . BUNDA JI Raya Kandangan No. 23-24 Benowo-Surabaya
3 RS. SURABAYA MEDIKAL SERVICE JI. Kapuas No.2, Surabaya
4 RS. JEMUR SARI SURABAYA JI Jemursari No. 51-57
SIDOARJO
I I RS. DELTA SURYA I JI. Pahlawan Sidoarj o
PROBOLINGGO
Li I RS. WONOLANGAN I PTPN XI I JI Raya Dringu No.118, Probolingg""o'--_______-1
JOMBANG
I I RSK. MOJOWARNO I JI Merdeka No. 59, MOJowarno-Jombang 61475
MALANG
I IRS. BAPTIS BATU I JI. Raya tiekung No.1 Batu- Malang
JEMBER
I IRS. BINA SEHAT I Jlk. Jayanegara No.7, Je.m-'-c:.b::c er'----____ _____.....J
MADIUN
I I RS. ST. CLARA I JI. Biliton No. 15, Madiun 63122
LUMAJANG
IRS. WIJAYA KUSUMA I ell. AS. Yani. No 149, Lumajang I
WILAYAH
BALI - LOMBOK
BALI
1 RS.DHARMA USADHA JI. PB Sudirman No.50, Denpasar
2 RS.KASIH IBU JI. Teuku UmarNo 120,Denpasar80114
3 RS.PRIMAMEDIKA JI. P Serangan9 X Denpasar
KENDARI
RSAD.DR. ISMOYO JI .Laute INo.1 Kendari
RSU. PROV.SULTRA JI. DR. Ratulan i No. 151 Kendari
WILAYAH
SUMATRA- KALIMANTAN
BANDAR LAMPUNG
I IRS. MARDIWALUYO I JI. Jend. Sudirman No 156Metro 34111
PEKANBARU
1 RS.AWALBROS JI. Jend. Sudirman No.117, Pekanbaru 28282
2 RS. PEKANBARU MEDICALCENTRE JI. Lembaga Pemasyarakatan No.25,Pekanbaru Riau
3 RS.PROF.DR. TABRANI JI. Jend.Sudirman 410 Pekanbaru 28125
- -
PALEMBANG
[ 1 I RS.RK. CHARITAS IJI. Jend Sudirman No. 1045Palembang
PADANG
j I RS.SELAGURI I JI. Jend.A Yani No.26Padang 251_1_2_______-'
RS.ST. ELISABETH
RS.SARAH
PEMATANGSIANTAR
L_ - _1_ -' RS. HORAS INSANI I JI. Medan Km.2,5Pematang Siantar
SAMARINDA
I 1 I RS. HDARJAT IJI. Dahlia No.4 Samarinda
BALlKPAPAN
I 1 1RS.PERTAMINA 1JI. Jend.Sudirman No. 1Balikpapan 76111
BANJARMASIN
I RS.SARI MULYA I JI. P Antasari No.139Banjarmasln
SINGKAWANG
=.,;,.:, V N-=:: E.:..: T.:..: _ I. --'---'- Dipo-,-,egoro No.5 Singkawang 633881 ST,-:..,: I,:...: C-,= Nc.:, 1 U:::..: S=-- ______ ---1. I-=Jc:c p.-=c:r:...: n.:;.
WILAYAHINDONESIATIMUR
MANADO
I 1 1RS.BETHESDAGMIM I JI. Raya Tomohon, Talete ITomohonTengah- Manado
MATARAM
I 1 1RS.ANGKATAN DARAT 1JI . H.O.S.CokroaminotoMataram
I
I
MAKASAR
I 1 I RS. IBNU SINA YBW - UMI I JI Urip SumoharJo KM 5 Makassar T
PARE PARE
1 I'-----'-_LJ ,-, R-=-S:...c . F'-'. A-'--T:....cI:.:.;M:...cA_________ ._ _ .L.Jcl "ham 3, Kotak Pos 12 Pare pare 91111
PALU
I RS. BALA KESELAMATAN WOODWARD I JI L.H. Woodward 1 Pal u
RS. MEDIKA HARIFALM
JI Hasan Esa NO.235, Ternate
JI Zainal Abi din S ah No25, Ternate
AMBON
I RS. SUMBER HIDUP (GPM) I JIAnthoni Rhebook No. 11 Ambon