PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG

UPTD. PUSKESMAS SUKARAHAYU

Jalan Apel Raya No. 43 Perumnas Telp. (0260) 420090 Subang

SURAT PERINTAH
Nomor : /0201/TU/IX/10

Kepala UPTD Puskesmas Sukarahayu Kabupaten Subang, memerintahkan kepada :

1. Nama : 1. dr. Syamsu Ryza

2. M.Gilang Rajati
3. Iis
4. Endah

2. Pangkat/Jabatan : 1. Kepala UPTD Puskesmas Sukarahyu

2. Petugas UKK
3. Kader
4. Kader

3. Untuk : Melaksanakan pemeriksaan kesehatan bagi pekerja informal

di Pos UKK Cihonje Desa Jabong

4. berlaku mulai tanggal : 23 September 2010

5. Keterangan : a. Surat perintah ini dikeluarkan untuk kepentingan dinas

b. Yang bersangkutan harus segera menjalankan tugasnya
dengan penuh rasa tanggung jawab
c. Melaporkan segala sesuatu yang berhubungan dengan
tugas, kepada Kepala Puskesmas
d. Surat perintah ini akan diadakan perubahan/ditinjau
kembali apabila diperlukan.

Subang, 23 September 2010

Kepala UPTD Puskesmas Sukarahayu,

dr. Syamsu Ryza

NIP. 19720906 200212 1 007
 DARI / KEMBALI PEJABAT YANG DIKUNJUNGI

Nama Desa/Tempat Mengetahui Pejabat

No Keterangan
Kegiatan dikunjungi

1.

2.

3.

4.

5.

6.
 DAFTAR HADIR
PEMERIKSAAN KESEHATAN BAGI PEKERJA INFORMAL
DI POS UKK CIHONJE DESA JABONG

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 dr. Syamsu Ryza Kepala Puskesmas

2 Budi Setiyadi Petugas UKK

3 Tati Kader

4 Irun Kader
 DAFTAR PENERIMAAN UANG HONORER PELAYANAN KESEHATAN DI PUS UKK
KEGIATAN PENINGKATAN PELAYANAN DAN PENANGGULANGAN MASALAH KESEHATAN
DI PUSKESMAS SUKARAHAYU PADA TANGGAL 08 JULI 2009
DINAS KESEHATAN KABUPAEN SUBANG
KODE REKENING : 1.02.01.16.12.5.2.1.01.03

JUMLAH YANG
NO NAMA GOL JABATAN JUMLAH UANG TANDA TANGAN
DITERIMA
1 dr. H. Syamsu Ryza III c Kepala PKM Sukarahayu 1 org X 1 keg Rp 100.000 = Rp 15.000 Rp 85.000 1.
2.
2 Budi Setiyadi II a Perawat Pelaksana UKK 1 org X 1 keg Rp 50.000 = Rp - Rp 50.000

3 Iis - Kader 1 org X 1 keg Rp 35.000 = Rp - Rp 35.000 3.

4.
4 Endah - Kader 1 org X 1 keg Rp 35.000 = Rp - Rp 35.000

Mengetahui/Setuju Dibayar Subang, 08 Juli 2009

Guna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Lunas dibayar Pembuat Daftar,
Pd Dinas Kesehatan Kab. Subang, Tanggal : .
Bendahara Pengeluaran,

Drs. Otang Kusmawan Dewi Sobarina Erina Budiarti

NIP. . NIP. 19610603 198112 1 001 NIP. 480 081 671 NIP. 19810515 200501 2 012