Jepretan Layar 2023-01-17 Pada 17.16.18

B.
Denah Ruangan
Lantai 1
Lantai 2
C. Denah Lokasi
Titik Kordinat : -6.1889639,106.7937961

D. Daftar Kelengkapan Bangunan
NO URAIAN JUMLAH
1 RUANG TUNGGU NON ISPA 1
2 RUANG TUNGGU ISPA 1
3 RESEPSIONIS 1
4 RUANG SAMPLING 1
5 RUANG REKAM MEDIS 1
6 RUANG PEMERIKSAAN 1
7 RUANG KONSULTASI & R. DOKTER 1
8 RUANG LABORATORIUM 1
9 RUANG LAKTASI 1
10 RUANG MEETING 1
11 RUANG TPS LIMBAH 1
12 RUANG PERAWAT / STAF 1
13 TOILET 2
14 WASTAFEL 5
E. Daftar Kelengkapan Ruangan
NO URAIAN JUMLAH
1 Kursi Tunggu 6
2 Meja Resepsionis 1
3 Meja Periksa 1
4 AC 4
5 Tempat Sampah Medis 8
6 Tempat Sampah Non Medis 8
7 Bed Pasien/ Pemeriksaan 2
F. Daftar Alat Kesehatan ( Medis )
NO NAMA ALAT Jumlah

1 BS Mindray BS-120 1 Unit
2 ABX Microsof A60 1 Unit
3 Microscop Olympus 1 Unit
4 Alat Urine drivi H-50 1 Unit
5 I-Chroma 1 Unit
6 Oven Kering Memmvet 1 Unit
7 Centrifuge TDL 80-2 b 1 Unit
8 Oven Basah Memmvet 1 Unit
9 I-Chamber 1 Unit
10 Centrifuge TDL 80-2 b 1 Unit
11 Centrifuge PCL Series 1 Unit
12 Clinipet 1000 ml 1 Unit
20 Rak Tabung Kecil 4 Unit
21 Rak Tabung Besar Stainless 9 Unit
22 Rak Tabung Mika 8 Unit
23 Rak Urine 6 Unit
24 Pipet 3 Unit
25 EKG/Cardimax 1 Unit
26 Timbangan smic health scale 1 unit
G. Dokumen SOP Pelayanan
NO NAMA SOP PELAYANAN JUMLAH

1 SOP Alur Pelayanan 1
2 Inform Consent 1
3 SOP Pelayanan Resep 1
4 SOP Pelayanan Saat Pandemi 1
5 SOP Pengkajian Awal 1
6 SOP Pelayanan Medis 1
H. Sarana Pendukung Klinik
NO URAIAN KETERANGAN
1 Sumber Air PDAM
2 Kapasitas Listrik 6600
3 Internet WIFI
4 APAR 3 kg
6 Kursi Roda 1
I. Daftar Obat yang Tersedia
J. Daftar Bahan Medis Habis Pakai ( BMHP )
Nama Barang Jumlah

Jarum Suntik – Spuit 3 cc 100
Jarum suntik – Spuit 5 cc 100
Jarum Suntik – Spuit 10 cc 50
Sarung Tangan Nitril 2 box
Masker KN95 100
Baju Hazmat 100
Head Cap 50
Kapas alkohol 400
Plester Mikropore 10
Plester 5 mm - Hipafix 10
Plester 10 mm - Hipafix 10
Tabung Vacutainer Merah 3 cc 200
Tabung Vacutainer EDTA 3 cc 200
Tabung Gula abu2 100
K. SDM dan Struktur Organisasi Klinik
1. Daftar Ketenagaan
MASA
PENDIDIK BERLA
NO NAMA JABATAN NO. STR NO. SIP
AN KU
STR
Dr. Penanggung Dr. umum 31.1.1.100.3.16.06 24-08- 26/B.15A/31.73.07.1005
.20.K-2.b/3/-
1.779.3/e/2022
Teddy Jawab 7002 2022
1 Karli
Sareal
Dra. Administrasi
Marti
ningsih
2
Sumar Analis D3 TLM 121452221-4013134 07-01- 90/B.27/31.73.07.1005.0

yani 1.012.R.4/3/-
1.779.3/e/2022
3 2026
Ade Perawat D3 120152222- 24-06-

Risma Keperawat 4310828 2027 8/B.16/31.73.07.1005.01.
4 An 012.R.4/4/-
1.779.3/e/2022
Surya Apoteker S1. 19780430/STRA- 30-04- 7/B.19/31.73.07.1005.0

5 ni Farmasi ISTN/2019/260372 2024 1.012.R.4/3/-
1.779.3/c2021
2. Struktur Organisasi
L. Perjanjian Kerjasama Sama Pembuangan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun ( B3 )
Nama Perusahaan Limbah : PT. ARAH ENVIRONMENTAL INDONESIA

Nomor MOU Limbah : 1861/PKS-5/JBO/AEI-JKT/I/22
Tanggal Perjanjian : 10 January 2022
Masa Berlaku : 31 January 2023
N. Bentuk dan Jenis Pelayanan Kesehatan pada Klinik
1. Jenis Layanan Klinik
NO URAIAN PENANGGUNG JAWAB WAKTU PELAYANAN

1 PELAYANAN UMUM Dr. Teddy Karli Senin – Sabtu 08.00-12.00
Senin – Sabtu 17.00-21.00
2 Pelayanan Kegawat Dr. Teddy Karli Senin – Sabtu 08.00-17.00
Daruratan
3 FARMASI Apoteker Senin – Sabtu 08.00-21.00
2. Daftar Tarif
NO URAIAN TARIF
1 KOSULTASI Rp. 50.000
2 TINDAKAN HICTING Perawatan Luka Rp. 50.000
Penjahitan Luka Rp. 100.000
Pengangkatan Jahiran Rp. 50.000
Penanganan Luka Bakar Rp. 100.000
Penanananan Kecelakaan Rp. 100.000
3 Farmasi Sesuai Daftar Tarif Obat
3. Desain Papan Nama Klinik
KLINIK PRATAMA
KEMANGGISAN
Jl. Kemanggisan Utama Raya 37
Jakarta Barat – 11480
Telp : 021 – 5349625 – 28, 5494404
email : lab.klinik.kemanggisan@gmail.com
4. Foto Papan Nama Dokter
5. Foto Papan Nama Apoteker

Papan Nama Klinik
KLINIK PRATAMA
KEMANGGISAN
Telp : 021 – 5349625 – 28, 5494404
Foto Ruang Layanan
Foto Gedung Tampak Depan
Poto Gedung Tampak Kanan

Foto Gedung Tampak Kiri
STANDARD OPERATING Nomor : SOP-KLI-002
PROCEDURE Tgl Pembuatan: 1 Des 2021
Tgl Efektif: 1 Des 2021
ALUR PENDAFTARAN Revisi: 00
PASIEN
Halaman : 1 of 4
Jabatan DIBUAT DIPERIKSA DISETUJUI

Staf Koordinator Dokter PJ
Tanda tangan
Nama
Tanggal 1 Des 2021 1 Des 2021 1 Des 2021
Pendaftaran pasien adalah proses pelayanan rutin petugas untuk

Pengertian
mengidentifikasi data pasien yang akan berobat.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah bagi petugas dalam melakukan

Tujuan
pendaftaran pasien.
Manajemen Klinik Kemanggisan
Kebijakan
Referensi Peraturan Menteri Kesehatan RI No 14 Tahun 2021
PASIEN
Halaman : 2 of 4
1. Petugas ruangan pendaftaran menyiapkan instrumen pendaftaran.

2. Petugas mempersilahkan Pasien untuk mengambil nomor antrianyang
sudah disediakan di depan ruangan pendaftaran
3. Petugas melayani pasien dengan ramah dengan memanggil nomor
antrian yang sudah diambil secara berurutan
4. Petugas ruangan pendaftaran menanyakan pasien apakah sudah
pernah berkunjung atau belum.
a. PASIEN LAMA:
Prosedur / 1) Petugas menanyakan kartu berobat yang pernah diberikan
Langkah-
2) Petugas mencari Rekam Medis sesuai nomor yang tertulis dalam
Langkah
kartu berobat pasien, konfirmasi identitas kepada pasien, isi Rekam
Medis dengan tanggal saat ini.
3) Apabila Rekam Medis tidak ditemukan berdasarkan nomor dalam
kartu pasien, maka petugas membuat nomor pendaftaran dalam
Rekam Medis yang baru, isi dengan identitas pasien secara lengkap
dan tanggal saat ini.
4) Apabila pasien tidak membawa kartu berobat yang pernah di
berikan, cari nomor Rekam Medis dari data di dalam sistem
,kemudian petugas mencari Rekam Medis pasien dan
menulis tanggal saat ini.
PASIEN
Halaman : 3 of 4
b. PASIEN BARU:
1) Petugas membuat Kartu Berobat baru
2) Petugas mengisi kartu berobat dengan identitas pasien secara
lengkap, membuat nomor Rekam Medis baru dan mengisi Rekam
Medis dengan identitas pasien sesuai dalam kartu berobat dan
menulis tanggal saat ini.
5. Petugas ruangan pendaftaran menanyakan Kartu JKN/SKTM, bila tidak
pasien tidak mempunyai, petugas pendaftaran menarik retribusi
pendaftaran yang telah ditetapkan dan menyerahkan bukti bayar pada
pasien
6. Petugas ruangan pendaftaran menuliskan identitas dan tujuan berobat
pasien di blangko resep,kemudian dilampirkan dalam RM pasien tersebut.
7. Petugas ruangan pendaftaran menyerahkan kartu berobat disertai pesan
setiap kali berobat harus dibawa.
8. Petugas ruangan pendaftaran mempersilahkan pasien menunggu di ruang
tunggu.
9. Petugas menginput data pendaftaran pasien ke aplikasi pendaftaran
10. Petugas pendaftaran menulis data pasien ke buku ekspedisi
11. Petugas membawa Rekam Medis pasien ke ruang pelayanan yang
dituju,sesuai dengan nomor urutan pada waktu melakukan
pendaftaran.
PASIEN
Halaman : 4 of 4
PASIEN DATANG
MENGAMBIL
NOMORANTRIAN
PASIEN DUDUK MENUNGGU NOMOR

ANTRIAN DIPANGGIL
Diagram Alir
PETUGAS PENDAFTARAN MEMANGGIL

NOMOR ANTRI
PASIEN MENYERAHKAN
IDENTITASYANG DIMINTA
PASIEN DIARAHKAN KE
RUANGANYANG DI TUJU
PASIEN DIPERSILAKAN
MENUNGGUDIRUANG
TUNGGU PASIEN
1. Ruangan Pemeriksaan Umum

2. Ruang pendaftaran dan Rekam Medis
Unit Terkait
3. UGD
Rekaman Historis
Tanggal
No Halaman Yang Dirubah Perubahan
Diberlakukan
Nomor : SOP-KLI-003
STANDARD OPERATING PROCEDURE
Tgl Pembuatan: 1 Des 2021
INFORM CONSENT Revisi: 00
Halaman : 1 of 3

Staf Koord Lab Dokter PJ
Tanda tangan
Nama
1. Pengertian Informed Consent adalah persetujuan tindakan kedokteran yang diberikan oleh pasien atau
keluarga terdekatnya setelah mendapatkan penjelasansecara lengkap mengenai tindakan
kedokteran yang akan dilakukanterhadap pasien tersebut,kegiatan ini dibuat bertujuan
untuk :
1. Memberikan perlindungan kepada pasien terhadap tindakan dokter yang sebenarnya tidak
diperlukan dan secara medik tidak ada dasar pembenarannya yang dilakukan tanpa
sepengetahuan pasiennya.
2. Memberi perlindungan hukum kepada dokter terhadap suatu kegagalan dan bersifat
negatif, karena prosedur medik modern bukan tanpa resiko, dan pada setiap tindakan
medik ada melekat suatu resiko
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah petugas membuat Inform Consent

Tujuan
Kebijakan Manajemen Klinik Kemanggisan
Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.

290/MENKES/PER/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran
1. Petugas menyiapkan lembar inform consent,
2. Petugas kesehatan menginformasikan mengenai prosedur tindakan yang akan dilakukan,
tujuan, manfaat, dampak kalau tidak dilakukan dan resiko dari tindakan tersebut kepada
Prosedur /
pasien dan keluarga
Langkah-
3. Petugas memastikan tingkat pemahaman pasien dan keluarga terhadapinformasi yang
Langkah
diberikan,
4. Petugas menjelaskan kembali mengenai informasi yang belum dimengerti pasien dan
keluarga,
5. Pasien diberi kesempatan untuk menerima atau menolak tindakan yang diberikan.
6. Petugas kesehatan memberikan form inform consent kepada pasienatau keluarga,
7. Pelanggan diberi kesempatan untuk membaca isi dari inform consent,
8. Pelanggan menanda tangani form inform consent beserta saksi,
9. Petugas kesehatan menanda tangani form inform concent yang sudahditandatangani
pasien dan saksi,
10. Petugas menyimpan form inform consent yang telah ditandatanganipasien atau
keluarga di dalam rekam medis pasien,
11. Petugas kesehatan mendokumentasikan kegiatan.
Nomor : SOP-KLI-003
INFORM CONSENT Revisi: 00
Halaman : 2 of 3
Tanggal
Diberlakukan
Nomor : SOP-KLI-007
PELAYANAN RESEP Revisi: 00
Halaman : 1 of 2

Tanda
tangan
Nama
Proses kegiatan yang meliputi aspek teknis dan non teknis yang harus
Pengertian
dikerjakan mulai dari penerimaan resep dari dokter sampai penyerahan obat kepada pasien.
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk pelayanan resep

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 74 Tahun 2016
Referensi
tentang Standar Pelayanan Kefarmasian
1. Pasien menyerahkan resep obat masuk ke farmasi.

2. Petugas melakukan skrining resep, apakah ada yang janggal atau ragu-ragu dan ada
item obat yang kosong.
3. Konfirmasi resep yang janggal atau ragu-ragu dan jenis obat yang kosong beserta
penggantinya.
4. Menyiapkan obat sesuai resep.
5. Menulis penandaan di etiket obat, yaitu nomor urut resep, tanggal resep,nama pasien
Prosedur /
dan signa.
Langkah-
6. Melakukan pengemasan obat disertai etiket yang telah dibuat.
Langkah
7. Mengecek ulang kesesuaian obat dengan resep sebelum menyerahkankepada
pasien.
8. Petugas memanggil nama pasien sesuai resep.
9. Mengecek ulang pasien penerima obat, sudah sesuai atau belum denganresep yang
dimaksud.
10. Petugas menyerahkan obat kepada pasien disertai KIE.
11. Meminta tanda tangan pasien sebagai bukti obat sudah diterima danpasien telah
diberikan penjelasan terkait obat.
1. Bagian ADMIN
Unit Terkait
2. Bagian Obat
Nomor : SOP-KLI-001
ALUR PELAYANAN PASIEN Revisi: 00
SAAT PANDEMI COVID-19
Halaman : 1 of 3

Tanda tangan
Nama
1. Pengertian Pelayanan klinis selama masa pandemi COVID-19 adalah proses pemberian
pelayanan kepada pasien sesuai dengan masalah kesehatan yang dihadapi selama
masa pandemi COVID-19 berlangsung.
2. Tujuan Sebagai standar operasional pelayanan petugas untuk melakukan pelayanan klinik
3. Kebijakan
Manajemen Klinik Kemanggisan
4. Referensi Undang-Undang Nomor. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
Buku Pedoman Tata laksana COVID-19
5. Prosedur Alat dan Bahan
1. Rekam medis
2. APD (Hazmat, sarung tangan, masker, dan face shield)
3. Thermal gun
4. Tensimeter
5. Pulse oximetri
6. Stetoskop
7. Stature meter
8. Timbangan
9. Kertas resep
10. Buku register kunjungan
Langkah-langkah :
1. Petugas mengedukasi untuk mencuci tangan.
2. Petugas mengecek suhu pasien dan keluhan pasien di pintu masuk, Jika
adakeluhan batuk pilek demam atau terlihat sakit berat pasien diarahkan ke
UGD.
3. Pasien diarahkan untuk mengambil nomor antrian di mesin antrian.
4. Petugas pendaftaran mendata pasien dengan menggunakan APD level 1.
5. Pasien disilakan menunggu di ruang tunggu dengan menjaga jarak.
6. Petugas Ruang pemeriksaan menerima rekam medis dari petugas pendaftaran.
7. Petugas memanggil pasien sesuai urutan, pengantar maksimal 1 orang.
Nomor : SOP-KLI-001
ALUR PELAYANAN PASIEN Revisi: 00
SAAT PANDEMI COVID-19
Halaman : 2 of 3
8. Petugas menggunakan APD level 1 saat memeriksa pasien,

9. Petugas mengecek pemakaian masker pasien.
10. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan identitas dalam rekam
medik. Bilatidak sesuai, petugas konfirmasi ulang ke unit pendaftaran.
11. Bila identitas sudah sesuai, petugas menanyakan keluhan utama.
12. Jika ada riwayat demam dan gejala ISPA/pneumonia, lihat SOP Pelayanan
COVID-19.
13. Petugas melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital dan melakukan anamnesis
penyakit dengan lengkap.
14. Bila diperlukan, pemeriksa melakukan pemeriksaan fisik seperlunya dan
setelahnya mencuci tangan.
15. Bila diperlukan, pemeriksa dapat merujuk untuk pemeriksaan penunjang ke
laboratorium.
16. Pemeriksa menegakkan diagnosa dan atau differential diagnosa berdasarkan
hasil anamnesa, pemeriksaan vital sign, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunjang.
17. Pemeriksa dapat memberikan resep untuk mengambil obat di unit
farmasi.dan atau tindakan medis kepada pasien sesuai indikasi.
18. Bila pasien umum mendapat tindakan medis, petugas meminta pasien
membayarbiaya tindakan di kasir.
19. Bila ada indikasi, pemeriksa dapat merujuk internal ke unit lain,
20. Bila ada indikasi, pemeriksa dapat memberikan rujukan ke pelayanan
kesehatanyang lebih tinggi.
21. Petugas mendokumentasikan dalam rekam medis semua hasil
pemeriksaandiagnosa, terapi, tindakan dan rujukan yang telah dilakukan.
22. Petugas mengisi register kunjungan di unit masing-masing.
6. Bagan Alir
7. Unit Terkait 1. Loket pendaftaran

2. Ruang pemeriksaan/poli umum
3. Laboratorium
4. Ruang Laktasi
5. Ruang farmasi
8. Dokumen Terkait 1. Rekam medik

2. Register kunjungan pasien
Rekaman Historis
Tanggal
Diberlakukan
Nomor : SOP-KLI-005
PENGKAJIAN AWAL Revisi: 00

Halaman : 1 of 2

Tanda tangan
Nama
Prosedur pengkajian awal yang paripurna untuk mengindentifikasi berbagai

kebutuhan dan harapan pasien dan keluarga pasien,dengan cara anamnese dan
Pengertian
pemeriksaan fisik dan mendokumentasikan informasi yang didapat dari pasien dan
keluarga dalam rekam medis pasien.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah petugas dalam pengkajian awal

Tujuan
klinis pasien
PMK 75/2014 Tentang Puskesmas

Referensi
Undang –Undang Kesehatan RI nomor 36 tahun 2009 tentang kesehatanpasal 7
dan 8 tentang informasi.
Nomor : SOP-KLI-005
PENGKAJIAN AWAL Revisi: 00

Halaman : 2 of 2
1. Petugas medis atau paramedis memanggil pasien sesuai urutan pendaftaran.

2. Petugas medis atau paraamedis melakukan identifikasi terhadap rekam
medik dengan data pasien.
3. Petugas medis atau paramedis melakukan anamnesis apabila rekam medik
sudah sesuai dengan identitas pasien .
4. Petugas medis atau paramedis mengembalikan dan menanyakan kepada
petugas ruangan pendaftaran apabila rekam medik tidak sesuai dengan
Prosedur /
identitas pasien.
Langkah-
5. Petugas medis atau paramedis melakukan anamneses mengenai keluhan
Langkah
pasien,riwayat penyakit pasien dan keluarga, dan pola hidup/kebiasaan
pasien dengan menggunakan form asesmen awal
6. Petugas medis atau paramedis melakukan pemeriksaan fisik,vital sign
7. Petugas medis atau paramedis mencatat hasil anamnesis danpemeriksaan
fisik ,vital sign kedalam rekam medik.
8. Petugas medis atau paramedis memberikan pengantar untuk
pemeriksaan penunjang bila diperlukan,( misalnya dilakukan rujukan
Rekaman Historis
Tanggal
Diberlakukan
Nomor : SOP-KLI-009
PELAYANAN MEDIS Revisi: 00

Halaman : 1 of 3

Tanda tangan
Nama
Prosedur ini menjelaskan kegiatan pelayanan terhadap pasien di ruangan

pemeriksaan umum mulai dari menerima rekam medis, mencocokkan rekam
medis, melakukan pemeriksaan vital sign, anamnesa dan pemeriksaan fisik,
rujukan penunjang, penegakan diagnosa terapi dan pendokumentasian.
1. Pemeriksaan vital sign adalah pemeriksaan tekanan darah, nadi, suhu, dan
berat badan
2. Anamnesis Penyakit adalah wawancara terhadap pasien ataukeluarganya
tentang penyakit / keluhan, lamanya sakit dan pengobatan yang sudah
didapatkan
3. Pemeriksaan Fisik adalah pemeriksaan mencakup :
a. Inspeksi : Keadaan umum pasien secara visua
Pengertian b. Palpasi : Pemeriksaan raba (perabaan benjolan,konsistensi
hepar/lien)
c. Perkusi : Pemeriksaan ketuk(batas jantung,paru,hepar,asites)
d. Auskultasi : Periksa dengan menggunakan stetoskop
4. Pemeriksaan Penunjang adalah pemeriksaan yang diperlukan untuk
membantu menegakkan diagnosa penyakit yaitu Laboratorium.
5. Penegakkan diagnosa adalah menetapkan jenis penyakit yang diderita oleh
pasien berdasarkan hasil anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang yang dilakukan oleh dokter atau oleh paramedik apabila dokter
tidak ada.
6. Rujukan Internal adalah rujukan yang ditujukan atau berasal dari
sub unit lain dalam lingkungan klinik
7. Rujukan Eksternal adalah rujukan ke fasilitas kesehatan di luar klinik.
8. Resep adalah perintah tertulis tentang cara pemberian obat, dapat berupa
resep internal yang hanya dapat dilayani di sub unit farmasi di luar sub
unit farmasi.
Nomor : SOP-KLI-009

Halaman : 2 of 3
Sebagai acuan dan penerapan langkah-langkah petugas dalam

Tujuan
pelaksanaan pelayanan di Ruangan Pemeriksaan Umum

Referensi KMK Nomor 514 Tahun 2015 Tentang PPK bagi dokter di faskes primer
1. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut dalam rekam medis
2. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan Rekam Medis, jika ada
ketidaksesuaian data petugas mengkonfirmasikan dengan sub unit
pendaftaran
3. Petugas melakukan pemeriksaan tekanan darah dan dicatat dalam buku
Prosedur/Langkah- rekam medis dan register ruangan
langkah 4. Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik
5. Bila memerlukan pemeriksaan penunjang pasien dikirim ke penunjang
diagnostik (ruang laborat)
6. Petugas menegakkan diagnosa, bila perlu tindakan medis petugas/ dokter
melakukan tindakan medis dan bila perlu rujukan membuat surat rujukan
7. Bila pasien memerlukan obat, petugas memberikan resep
8. Semua anamnesis dan plan dicatat di Rekam Medik

9. Petugas melakukan pencatatan di buku register
10. Petugas menyerahkan resep kepada pasien dan dipersilahkan ke ruang obat
11. Pada akhir pelayanan petugas mengembalikan Rekam Medik ke bagian
pendaftaran
Unit Terkait Ruang Pelayanan , dan Poli Umum serta kefarmasian
Rekaman Historis
Tanggal
Diberlakukan
Nomor : SOP-KLI-009

Halaman : 3 of 3
Sarana Pendung APAR
Layanan Disabilitas
KLINIK KEMANGGISAN
Telp : 021 – 5349625 – 28, 5494404
SURAT KETERANGAN
NO : 024/HR-KMGS/SK/II/22
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : Nancy Wulansari
Jabatan : Direktur
Perusahaan : Klinik Kemanggisan
Alamat : Jl. Kemanggisan Utama Raya No. 37, RT/RW 07/08

Kemanggisan, Kec. Palmerah, Kota Jakarta Barat.
Menerangkatn Bahwa
Nama : dr. Teddy Karli Sareal
Jabatan : Dokter Penanggung Jawab
Lokasi Tugas : Klinik Kemanggisan
Jl. Kemanggisan Utama Raya No. 37, RT/RW 07/08

Kemanggisan, Kec. Palmerah, Kota Jakarta Barat.
Adalah benar dokter umum yang bergabung dengan klinik Kemanggisan dan menjabat sebagai
dokter penanggungjawab pada klinik kami.
Demikian surat keterangan ini di buat, semoga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, 24 Februari 2022

Yang menyatakan
Nancy Wulansari
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN
DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)
Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Badan Usaha : PT LABORATORIA INTI PRATAMA

Nomor Induk Berusaha (NIB) : 9120503801254
Nama Penanggung Jawab : NANCY WULANSARI WU
Jabatan : DIREKTUR
Alamat : Jl. Kemanggisan Utama Raya No.37, Desa/Kelurahan kelapa
dua, Kec. kebon jeruk, Kota Adm. Jakarta Barat, Provinsi DKI
Jakarta
No. Telepon : 8128805566
Kode
No Bidang Usaha / Kegiatan Lokasi Usaha
KBLI
Perdagangan Eceran Barang Dan Obat Jl. Kemanggisan Utama Raya No. 37
1 47722
Farmasi Untuk Manusia Bukan Di Apotik DKI Jakarta Pal Merah Kemanggisan
Perdagangan Eceran Obat Tradisional Untuk Jl. Kemanggisan Utama Raya No. 37
2 47723
Manusia DKI Jakarta Pal Merah Kemanggisan
Jl. Kemanggisan Utama Raya No. 37
3 47724 Perdagangan Eceran Kosmetik Untuk Manusia
DKI Jakarta Pal Merah Kemanggisan
Perdagangan Eceran Barang Dan Obat
4 47726 Farmasi Untuk Hewan Di Apotik Dan Bukan Di
Apotik
5 86903 Aktivitas Pelayanan Penunjang Kesehatan
6 96999
7 86903 Aktivitas Pelayanan Penunjang Kesehatan
8 86105 Aktivitas Klinik Swasta
Menyatakan kesanggupan:
1. Mematuhi dan melaksanakan usaha dan/atau kegiatan pada lokasi yang sesuai dengan peruntukan
rencana tata ruang;
2. Mematuhi dan melaksanakan usaha dan/atau kegiatan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan di bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup;
3. Mematuhi ketentuan persyaratan pemenuhan parameter baku mutu lingkungan sesuai dengan
kegiatan yang dilakukan serta limbah yang dihasilkan;
4. Mematuhi ketentuan dan menyediakan fasilitas penyimpanan limbah sementara dan sampah domestik
sesuai dengan kegiatan serta limbah dan sampah yang dihasilkan;
5. Mematuhi ketentuan dan menyediakan fasilitas pengelolaan limbah cair untuk usaha dan/atau kegiatan
yang dilakukan sesuai dengan jumlah limbah yang dihasilkan dan jumlah tenaga kerjanya;
6. Bersedia untuk memenuhi pengaturan dan pengelolaan dampak usaha dan/atau kegiatan terhadap
aspek transportasi;
7. Bersedia dilakukan pemeriksaan/pengawasan terhadap usaha dan/atau kegiatan yang dilakukan untuk
memastikan pemenuhan persyaratan lingkungan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan di
bidang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup;
8. Bersedia memproses persetujuan lingkungan dalam hal akan menyediakan sarana dan prasarana
dengan menyusun dokumen lingkungan sesuai dengan kewajiban dalam peraturan yang mengatur
daftar usaha dan/atau kegiatan wajib Amdal, UKL-UPL dan SPPL; dan
9. Bersedia dihentikan usaha dan/atau kegiatannya dan diproses hukum sesuai degan peraturan
perundang-undangan apabila melanggar atau tidak memenuhi ketentuan persyaratan yang telah
ditetapkan sebagaimana butir 1 sampai 8.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan
ataupun ketidakakuratan dalam pernyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima konsekuensi sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Jakarta Barat, 24 Maret 2022

Penanggung Jawab,
ttd.
(NANCY WULANSARI WU)
Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari
Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud.

Jepretan Layar 2023-01-17 Pada 17.16.18

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Jepretan Layar 2023-01-17 Pada 17.16.18

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

B.

Titik Kordinat : -6.1889639,106.7937961

1 RUANG TUNGGU NON ISPA 1

2 RUANG TUNGGU ISPA 1

5 RUANG REKAM MEDIS 1

7 RUANG KONSULTASI & R. DOKTER 1

11 RUANG TPS LIMBAH 1

12 RUANG PERAWAT / STAF 1

NO NAMA ALAT Jumlah

NO NAMA SOP PELAYANAN JUMLAH

Nama Barang Jumlah

Sumar Analis D3 TLM 121452221-4013134 07-01- 90/B.27/31.73.07.1005.0

Ade Perawat D3 120152222- 24-06-

Surya Apoteker S1. 19780430/STRA- 30-04- 7/B.19/31.73.07.1005.0

Nama Perusahaan Limbah : PT. ARAH ENVIRONMENTAL INDONESIA

1. Jenis Layanan Klinik

NO URAIAN PENANGGUNG JAWAB WAKTU PELAYANAN

3. Desain Papan Nama Klinik

5. Foto Papan Nama Apoteker

Poto Gedung Tampak Kanan

Jabatan DIBUAT DIPERIKSA DISETUJUI

Pendaftaran pasien adalah proses pelayanan rutin petugas untuk

Sebagai acuan penerapan langkah-langkah bagi petugas dalam melakukan

1. Petugas ruangan pendaftaran menyiapkan instrumen pendaftaran.

PASIEN DUDUK MENUNGGU NOMOR

PETUGAS PENDAFTARAN MEMANGGIL

1. Ruangan Pemeriksaan Umum

Jabatan DIBUAT DIPERIKSA DISETUJUI

Sebagai acuan penerapan langkah-langkah petugas membuat Inform Consent

Kebijakan Manajemen Klinik Kemanggisan

Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.

Jabatan DIBUAT DIPERIKSA DISETUJUI

Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk pelayanan resep

Kebijakan Manajemen Klinik Kemanggisan

1. Pasien menyerahkan resep obat masuk ke farmasi.

Jabatan DIBUAT DIPERIKSA DISETUJUI

8. Petugas menggunakan APD level 1 saat memeriksa pasien,

7. Unit Terkait 1. Loket pendaftaran

8. Dokumen Terkait 1. Rekam medik

PENGKAJIAN AWAL Revisi: 00

Jabatan DIBUAT DIPERIKSA DISETUJUI

Prosedur pengkajian awal yang paripurna untuk mengindentifikasi berbagai

Sebagai acuan penerapan langkah-langkah petugas dalam pengkajian awal

Kebijakan Manajemen Klinik Kemanggisan

PMK 75/2014 Tentang Puskesmas

PENGKAJIAN AWAL Revisi: 00

1. Petugas medis atau paramedis memanggil pasien sesuai urutan pendaftaran.

PELAYANAN MEDIS Revisi: 00

Jabatan DIBUAT DIPERIKSA DISETUJUI

Prosedur ini menjelaskan kegiatan pelayanan terhadap pasien di ruangan

PELAYANAN MEDIS Revisi: 00

Sebagai acuan dan penerapan langkah-langkah petugas dalam

Kebijakan Manajemen Klinik Kemanggisan

8. Semua anamnesis dan plan dicatat di Rekam Medik

PELAYANAN MEDIS Revisi: 00

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Nancy Wulansari

Perusahaan : Klinik Kemanggisan

Alamat : Jl. Kemanggisan Utama Raya No. 37, RT/RW 07/08

Nama : dr. Teddy Karli Sareal

Jabatan : Dokter Penanggung Jawab

Lokasi Tugas : Klinik Kemanggisan

Jl. Kemanggisan Utama Raya No. 37, RT/RW 07/08