M03 01.002.8 P| RS i1ERM|NA PASTEUR BANDUNG | JL. dr. Djunc No 107 Bendung 40173 i Telp : (922){6072525 Fax : (022) 6037815 | (aie ! FORMULIR PERMINTAAN PRIVASL ‘Yang bertanda tangan di bawah iai : ‘Sawa fengkap, wskap 9 . ain: 106. 06 . 1992. aa Sakit: ‘Dengan ini senyatpkan bahwa saya merainta privasi khusus kepade Rum rmemberikan akses bagi pengunjung yang akan menengok/menemni saya ke ruatig ravat 1. Untuk tid ingp saya Moca Kerabut sya yang bemama ip Wipe pada umum/media diketanui deh srapapun / nk wn itoasnkedeodsay & Rah Si 3. Teak lmnay dragnase payalit saya kelvarge - Demian pemnhi privasi Khusus says 5. O1- Bandane, Tied Pasien | Kerabat yang diberi akses Pejabat RS yg bertanggung,jawab FF ee ¢ Pbohat | > bhp) c pei )wh DS hi pill oa, RUMAH SAKIT - * HERMINA pasteu eT IB Seabee ‘ASESMEN KEBUTUHAN EDUKASI & PEMBERIAN EDUKASI PASIEN/ KELUARGA. TERINTEGRASI "TRUKSI : Beri tanda check list (v) pada kotak yang sesuai (dapat lebih dari satu sesuai dengan kebutuhan pasien dan keluarga SIAPAN EDUKASY/BELAYAR: = jonesin_pingers © Duca: tan pentejemah AO Ya Tra iinpeser S32, TSSLIP ems 251 otamian 1 dan tulis Kurang ‘an tipe pembelajaranzerVerbal Tulisan ibatanedukasi 70 Tidak ada «2 Penglihatantegangsu © Bahasa. Kognitferbatas c Motivasi Kurang 1 Bedaya/agama/Spirital (ak ade masalah) © Emosional 9 Pendengaran Terpens 5 Ganggyan bicora o Fisik Lemaho Lain-ain saan mene iformas sof Breda Tidak bese atuban informasi/edukasi Ze Diagnosis / penvakit-7Wiskan_p.Ob-obatan c Manajemen ayer © Vaksinasi © Manaifmenrisko jatoh © Penggunaan peralatan khusus © Rehabilitasi medik © Cucitangnn_ co Pengeunaan APD © Transesidarch f Interven’ diet Warfirin © Edukasi diabetes © Penyakit Khusus 1 Tindskan pencegahan o Lain-iin © Lain-tain: ode pembelajaran @ Diskusi Demonstrasic Pemberian leaflet /handout cere ‘Nama & TT Penerima & Pembert ‘Verifikasi / Evaluasi ‘gal, Edukas! (sudah mengerti, ca Materi Edukasi Penerima | Hubungan] Pemben | mampu melakukan a4 Edukasi Dengan | Edukasi_ | demonstrasi/ periu re Pasien edukasi/demonstrasi) non ebm Depo iy leleyp. ped KE] Rien dave fal, Wr PT ean, eA wy orn) dliaue OF uy (Srey py Srenygimn Souths A favrneny doy ° $e platy A Wap aon i Assen KERUTUHAM EDUIAS/& PEMBERAN EDUKASIPASN/ HELUARGA TERNTEGRAS! 1/2s8 ‘Tanggal Jam NamaatrPenerima&Pemberi | Veritkay Edukasi (such nt ‘Mater Edukasi Pauiima ~]) Hubungan | Pemberi | mampa ee Dengan | Edukasi | demonstras Pasien cedukasi/dey)* re Bhs i {lo Saviera-Woe “Nip |} (ih Gla A ‘sesew ecaumun, OUTS & Pennseman rounasi usin Ht