PEMERINTAH KABUPATEN POSO

KECAMATAN PAMONA SELATAN

DESA MAYAJAYA
SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAH
Nomor : 145/202/DMJ/X/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Mayajaya, Menerangkan dengan Benar
bahwa :
Nama Lengkap : MOH. MINTO
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tanggal Lahir : Poso, 17-05-1998 NIK
: 7202061705980006
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Tempat Tinggal : Dusun Jepara RT001/RW003 Kel/Desa Mayajaya
Kec. Pamona Selatan Kab. Poso

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat sekarang yang Bersangkutan belum
pernah menikah dengan siapapun (Laki-laki/Perempuan) dimanapun dan tidak tercatat
dalam Registrasi Pencatatan Pernikahan di Kantor Desa Mayajaya maupun Kantor Urusan
Agama (KUA) Kecamatan Pamona Selatan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditanda tangani dengan sebenar-benarnya,
dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tanpa paksaan dari pihak manapun. Apabila
suatu hari nanti ditemukan kekeliruan dalam pernyataan ini yang bersangkuam siap
bertanggung jawab sepenuhnya.

Mayajaya, 4 Oktober 2023

Mengetahui
 SURAT PERNYATAAN BELUM MENIKAH
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : LAELA TUSSILMI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Cirebon, 24-08-1997 NIK
3603186408970005
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Tempat Tinggal : Bukit Tiara Blok. F1 No.36 RT20/RW04 Kel. Pasir Jaya Kec.
Cikupa Kab. Tangerang

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat sekarang saya belum pernah menikah dengan
siapapun (Laki-laki/Perempuan) dimanapun dan tidak tercatat dalam Registrasi Pencatatan
Pernikahan di Kantor Desa Pasir Jaya maupun Kantor Urusan Agama (KUA) Kecamatan
Cikupa.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dan ditanda tangani dengan sebenar-
benarnya, dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tanpa paksaan dari pihak manapun.
Apabila suatu hari nanti ditemukan kekeliruan dalam pernyataan ini saya bertanggung jawab
sepenuhnya.

Cikupa, 26 Juli 2021 Yang

membuat pernyataan

LAELA TUSSILMI