SURAT PERNYATAAN IKRAR TALAK / CERAI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Bin :
Tempat/ Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Agama :

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya yang bernama tersebut di atas
pada hari ……………… tanggal ………. Bulan……………………. Tahun ……………..
telah menjatuhkan talak ……… atas istri saya :
Nama :
Bin :
Tempat / Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Agama :

Talak cerai ini menjadi keputusan bersama atau kesepakatan kami berdua sebagai
jalan keluar atas permasalahan yang ada di dalam rumah tangga atau perkawinan kami
sebagai penyelesaian atas hal yang ada di dalamnya tidak dapat diatasi atau dipertahankan
lagi. Perceraian ini kami lakukan secara sadar dan atas khendak sendiri ( kami bersama )
tanpa ada paksaan dari siapapun, dan tidak ada tuntutan dikemudian hari dalam bentuk
apapun dari kedua belah pihak. Dan dengan ini pula resmilah kami bercerai.
Demikian surat pernyataan Ikrar Talak ini saya buat dengan sesungguhnya diatas
kertas bermaterai cukup untuk dapat dipertanggung jawabkan di muka hukum, dalam
keadaan sehat rohani dan jasmani untuk selanjutnya di gunakan dimana perlu.
Apabila terjadi sesuatu hal yang tidak diinginkan dari pihak keluarga saya atau
kejanggalan dalam proses perceraian yang non prosedur, saya tidak akan menuntut dan saya
akan bertanggung jawab sendiri ( sepenuhnya ) tanpa melibatkan petugas atau orang lain.
Subang, …………………………

Istri yang di ceraikan SAKSI Suami

( …………………………..) ( …………………………..) ( …………………………..)