SURAT PERNYATAAN IKRAR TALAK / CERAI Yang bertanda tangan di bawah ini, saya: Nama : SUHENDI Bin : HASAN

Tempat / Tgl.Lahir : CIANJUR, 29-03-1980 Pekerjaan : WIRASWASTA Agama : ISLAM Dengan ini saya menyatakan dengan ses ngg hnya bahwa saya yang bernama terseb t di atas pada hari !ab Tanggal "# b lan "" Tah n $%"# Telah menjat hkan Talak " &'at ( atas istri saya: Nama : DEDE A PATIMAH Bin : ACA Tempat / Tgl.Lahir : CIANJUR, Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA Agama : ISLAM Talak/)erai ini menjadi kep t san bersama ata kesepakatan kami berd a sebagai jalan kel ar atas permasalahan yang ada di dalam r mah tangga ata perkawinan kami sebagai penyelesaian atas hal yang ada di dalam nya tidak dapat diatasi ata dipertahankan lagi. Per)eraian ini kami lak kan se)ara sadar dan atas kehendak sendiri & kami bersama ( tanpa ada paksaan dari siapap n,dan tidak ada t nt tan di kem dian hari dalam bent k apap n dari ked a belah pihak. Dan dengan ini p la resmilah kami ber)erai. Demikian ' rat Peryataan *krar Talak ini saya b at dengan ses ngg hnya di atas kertas bermaterai ) k p nt k dapat di pertangg ng jawabkan di m ka h+k m, dalam keadaan sehat r+hani dan jasmani nt k selanj tnya di g nakan dimana perl . Apabila terjadi ses at hal yang tidak diinginkan dari pihak kel arga saya ata kejanggalan dalam pr+ses per)eraian yang N+n Pr+sed r, 'aya tidak akan men nt t dan saya akan bertangg ng jawab sendiri & sepen hnya ( tanpa melibatkan pet gas ata +rang lain.

Tangge ng,",-N+.ember-$%"#

materai *stri yang di )eraikan &DEDE A PATIMAH( &SUHENDI( &/////////( &/////////( ' ami yang men)eraikan 'A0'* 1 'A0'* &/////////( &/////////(