RRUUMMAAHH

SSAAKKIITT
““RRAAUUDDHHAAHH””
AAllaammaatt :: JJll.. LLiinnttaass

SURAT $R23ATAA2

$ULA24 ATAS $RMI2TAA2 S2DIRI-

Saya yang bertanda tangan dibawah

ini : Nama :
Umur :
Alamat
:

Selaku diri sendiri / isteri / suami / ayah / ibu / anak / kakak / adik / teman /
kerabat
(.......................................................................) dari
asien : No. !" :
Nama :
Umur :
Alamat
:
#engan ini menyatakan
bahwa :

$. #engan sadar tana aksaan dari ihak manaun meminta keada ihak !umah
Sakit untuk %U&AN' AAS %!"*NAAN SN#*!* yang meruakan hak saya
/ asien dengan alasan :
........................................................................................................
+. Saya telah memahami seenuhnya en,elasan yang diberikan dari ihak !umah
Sakit
mengenai enyakit dan kemungkinan / konsekuensi terbaik samai dengan
terburuk atas keutusan yang saya ambil. Serta
tanggung,awabsayadalammengambilkeutusanini.
-. Aabila ter,adi sesuatu hal berkaitan dengan utusan yang telah diambil maka
hal tersebut adalah men,adi tanggung ,awab asien / keluarga seenuhnya dan
tidak
akanmenyangkutautkan / menuntut !umah Sakit ini.
. Atas keutusan saya ini rumah sakit telah memberikan en,elasan mengenai
alternati0
engobatan selan,utnya.

#emikian ernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk diketahui dan
digunakan sebagaimana erlunya.

1angko ...............................

.. Saksi $ Saksi + %embuat

ernyataan


............................ ............................ ..........................

....