PONDOK PESANTREN NW SAMAWA

SUMBAWA BESAR
Jl. Cendrawasih No. 50 A Kec. Labuhan Badas Sumbawa 84351 el!. "03#1$ %&%5#5

BERITA ACARA PENYERAHAN SISWA KEPADA ORANG TUA / WALI

Pada hari ini JUM’AT tanggal, 18 Bulan SEPTEMBER, Tahun 2012 Pukul 08.50 Wi!,
bertempat di MA NW SAMAWA SUMBAWA BESAR
kami ang bertanda tangan di ba!ah ini "

#$ N a m a " %SKANDAR, S$Ag, M$Pd$%

Tempat & tanggal lahir "
'abatan " KEPA(A MA NW SAMAWA
Statu) dalam hal ini " Per!akilan dari pihak Madra)ah
Selan*utna di)ebut )ebagai " Pihak Pertama

+$ N a m a " RAMA
Tempat & tanggal lahir "
Alamat " (ABUAN SUMBAWA
Statu) Kekerabatan dengan Si)!a " %BU KANDUN-
Selan*utna di)ebut )ebagai " Pihak Kedua

D"#$!# I#i %"#&!!'!# B!()! *

a$ Pihak Pertama menerangkan bah!a telah melakukan upaa pembinaan )e)uai dengan ketentuan
ang berlaku terhadap )i)!a ata) nama ADITYA NANDA MESA PUTRA kela)" .%% / DUA BE(AS 0
namun )ampai )aat ini belum menampakkan perubahan )ikap ang p1)iti2, maka pihak pertama
menerahkan )i)!a ter)ebut kepada pihak kedua untuk pembinaan lebih lan*ut

b$ Pihak Pertama dan Pihak Kedua merangkan bah!a "

• Serah terimah ini dida)arkan pada ke)epakatan kedua belah pihak / pihak madr)ah dan 1rang
tua 3 !ali )i)!a0
• Setelah berita a4ara ini ditanda tangani 1leh kedua belah pihak )erta para )ak)i, maka )i)!a
ang ber)angutan )e4ara re)mi bukan lagi )ebagai )i)!a di MA NW Sama!a

• 555555555555555555555555555555555555555555555555
555555555555555555555555555555555555555$$
• 555555555555555555555555555555555555555555555555
555555555555555555555555555555555555555555555555
555555555555555555555555555555555555555555555555
5555555555555555555555555555555$
Demikian Berita A4ara ini dibuat, maka )ebagai bukti kebenaran pernataan di ata), berita a4ara ini
ditandatangani 1leh Pihak Pertama, Pihak Kedua, dan para Sak)i$

Pihak Pertama Pihak Kedua

ISKANDAR, S.Ag, M.Pd.I (RAHMA)

N%P$ #67#8+#+#6698:#88:
Saksi-saksi
#$ Nama " SUNARD%, S$Pd$% + Nama " S<AR%=UDD%N, S$Pd$%
" WAKAMAD KUR%KU(UM " -uru BK MA NW
'abatan 'abatan

TTD " /;;;;;;;;;;;;;;;;;;;0 TTD " /;;;;;;;;;;;;;;;;;;;0

 ADRASAH ALIYAH NAHDLATUL WATHAN SA AWA

TERAKREDITASI
$%&. 'e&draasih N.*+ A Ke. !auha& adas Ka. Sumaa e%/. (+012) 343*1*
YAYASAN PONDOK PESANREN NAHD!A"! #AHAN SAMA#A

BERITA ACARA PENYERAHAN SISWA KEPADA ORANG TUA / WALI

Pada hari ini ..................... tanggal, .............., Bulan ................., Tahun ...........................$ Pukul
........ Wi!,
bertempat di $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
kami ang bertanda tangan di ba!ah ini "

#$ N a m a "
Tempat & tanggal lahir "
'abatan "
Statu) dalam hal ini " Per!akilan dari pihak Madra)ah
Selan*utna di)ebut )ebagai " Pihak Pertama

+$ N a m a "
Tempat & tanggal lahir "
Alamat "
Statu) Kekerabatan dengan Si)!a "
Selan*utna di)ebut )ebagai " Pihak Kedua

D"#$!# I#i %"#&!!'!# B!()! *

A$ Pihak Pertama menerangkan bah!a telah melakukan upaa pembinaan )e)uai dengan ketentuan
ang berlaku terhadap )i)!a ata) nama ++++++++++++++++. kela)" 555555555
namun )ampai )aat ini belum menampakkan perubahan )ikap ang p1)iti2, maka pihak pertama
menerahkan )i)!a ter)ebut kepada pihak kedua untuk pembinaan lebih lan*ut

B$ Pihak Pertama dan Pihak Kedua merangkan bah!a "

• Serah terimah ini dida)arkan pada ke)epakatan kedua belah pihak / pihak madr)ah dan 1rang
tua 3 !ali )i)!a0
• Setelah berita a4ara ini ditanda tangani 1leh kedua belah pihak )erta para )ak)i, maka )i)!a
ang ber)angutan )e4ara re)mi bukan lagi )ebagai )i)!a di MA NW Sama!a

• 555555555555555555555555555555555555555555555555
555555555555555555555555555555555555555$$
• 555555555555555555555555555555555555555555555555
555555555555555555555555555555555555555555555555
555555555555555555555555555555555555555555555555
5555555555555555555555555555555$

Demikian Berita A4ara ini dibuat, maka )ebagai bukti kebenaran pernataan di ata), berita a4ara ini
ditandatangani 1leh Pihak Pertama, Pihak Kedua, dan para Sak)i$

Pihak Pertama Pihak Kedua

/;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;0 (5555555555555555555555555)

Saksi-saksi
#$ Nama " + Nama "
" "
'abatan 'abatan

TTD " /;;;;;;;;;;;;;;;;;;;0 TTD " /;;;;;;;;;;;;;;;;;;;0

 YAYASAN PONDOK PESANTREN NAHDLATUL WATHAN SAMAWA
MADRASAH ALIYAH NAHDLATUL WATHAN SAMAWA
TERAKREDITASI
Jln. Cendrawasih No.50 A Kec. Labhan Badas Kab. S!bawa "el#. $0%&'( )*)5&5

BERITA ACARA PENYERAHAN SISWA KEPADA ORANG TUA / WALI

Pada hari ini ..................... tanggal, .............., Bulan ................., Tahun ...........................$ Pukul
........ Wi!,
bertempat di $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$
kami ang bertanda tangan di ba!ah ini "

#$ N a m a " %SKANDAR, S$Ag, M$Pd$%

Tempat & tanggal lahir " (1tim #+ De)ember #67#
'abatan " Kepala Madra)ah
Statu) dalam hal ini " Per!akilan dari pihak Madra)ah
Selan*utna di)ebut )ebagai " Pihak Pertama

+$ N a m a "
Tempat & tanggal lahir "
Alamat "
Statu) Kekerabatan dengan Si)!a "
Selan*utna di)ebut )ebagai " Pihak Kedua

D"#$!# I#i %"#&!!'!# B!()! *

A$ Pihak Pertama menerangkan bah!a
#$ <eni Sil>a benar ter4atat )ebagai )i)!a di Ma NW Sama!a )e*ak 'uli +8#? pada kela) . / Sepuluh
0
+$ MA NW Sama!a telah melakukan upaa pembinaan )e)uai dengan ketentuan ang berlaku
terhadap )i)!a ata) nama Y"#i Si,-! kela)" . / )epuluh 0
:$ Si)!a ata) nama eni )il>a telah meninggalkan madra)ah ata) kemauan )endiri3 tanpa
k1n>rma))i )e*ak hari 3 tanggal" Rabu #6 Agu)tu) +8#?
@$ Pihak Madra)ah telah berupaa melakukan k1n>rma)i tentang keberadaan )i)!a$
?$ Berda)arkan Permintaan dari Orang Tua 3 Wali )i)!a, )i)!a ata) nama <eni )il>a di kembalikan
kepada 1rang tua

B$ Pihak Kedua merangkan bah!a "

#$ Si)!a ata) Nama <eni )il>a berada di rumah 1rang tuana di ke4amatan labangka
+$ Orang tua3 !ali )i)!a, meminta )e4ara li)an untuk menarik )i)!a ata) nama eni )il>a dari MA
NW Sama!a ata) kemauan )endiri / Tanpa tekanan 3 pak)aan 0
:$ Ber)edia meluna)i )eluruh admini)tra)i Madra)ah
@$ Ber)edia mebaar denda ata) tindakan 3 perbuatan ang telah merugikan madra)ah

$ Pihak Pertama dan Pihak Kedua menerangkan

#$ Serah terimah ini dida)arkan pada ke)epakatan kedua belah pihak / pihak madr)ah dan 1rang
tua 3 !ali )i)!a0
+$ Setelah berita a4ara ini ditanda tangani 1leh kedua belah pihak )erta para )ak)i, maka )i)!a
ang ber)angutan )e4ara re)mi bukan lagi )ebagai )i)!a di MA NW Sama!a

Demikian Berita A4ara ini dibuat, maka )ebagai bukti kebenaran pernataan di ata), berita a4ara ini
ditandatangani 1leh Pihak Pertama, Pihak Kedua, dan para Sak)i$

Pihak Pertama Pihak Kedua

/ %SKANDAR, S$Ag, M$Pd$%0 (555555555555555555555555)

Saksi-saksi
#$ Nama " S<AR%=UDD%N,S$Pd$% + Nama " SA(EUDD%N, S$Pd$%
" -URU BP 3 BK "
'abatan 'abatan

TTD " /;;;;;;;;;;;;;;;;;;;0 TTD " /;;;;;;;;;;;;;;;;;;;0