SURAT PERNYATAAN

: : KADI : Tahun : : Tani : Dusun Lujuk RT !" Desa #arga $a%u Ke&amatan Ketungau Tengah Dengan ini men%atakan bahwa 'a%a menguasai ( memiliki sebidang tanah ( Kebun Karet dengan keterangan sebagai berikut : Letak tanah a *alan : Lujuk + Tabau b Desa ( kelurahan : #arga ha%u & Ke&amatan : Ketungau Tengah d Kabu,aten : 'intang - Luas : Terlam,ir dalam ,eta . /atas 0 /atas a Utara : *ULNAN1U' b Timur : 'IRIN & 'elatan : KU*AN1 d /arat : KA*A 2 Riwa%at ,enguasaan ( ke,emilikan tanah(Kebun karet Tanah Negara 1ara,an : Kami sendiri3 dan dikuasai hingga sekarang " /ahwa tanah(kebun karet tersebut tidak dalam sengketa dengan ,ihak lain dan bukan harta warisan lainn%a 4 /ahwa ,ern%ataan ini dikuatkan oleh - 5 dua 6 orang saksi %ang benar+benar mengetahui riwa%at ke,emilikan tanah tersebut Saksi : ) Nama : KAJA Alamat : Dusun Lujuk RT !" - Nama : KUJANG Alamat : Dusun Lujuk RT !" Demikian 'urat Pern%ataan ini sa%a buat dengan sebenar+benarn%a dan dalam keadaan akal ,ikiran %ang sehat dan a,abila dikemudian hari tern%ata tidak benar ( ,alsu3 untuk itu sa%a bersedia dituntut dimuka Hakim secara pidana. Tanda Tangan 'aksi Pern%ataan ) KAJA 5888888888 6 KUJANG 5888888888 6 #engetahui Ke,ala Desa #arga ha%u Lujuk 3 !) 7ktober -!)Yang #embuat ) Yang bertanda tangan dibawah ini Nama Umur Kewarganegaraan Indonesia Pekerjaan Alamat

KADI

= JALUB. J = Nomor Tanggal : "-" ( (-!): !) 7ktober -!)-

GAMBAR SITUASI TANAH

'kala : T

'

/ SIRI N

KUJAN G

Kare t KA DI
KAJ A

JUL NUNGU S

#arga $a%u3 !) 7ktober -!)Yang #embuat Pern%ataan

KADI Tanda tangan 'aksi ) KAJA

:88888

KUJANG

:88888 #engetahui Ke,ala Desa #arga ha%u

= JALUB. J =

Nomor Tanggal

: "-" ( (-!): !) 7ktober -!)-