SURAT KETERANGAN RIWAYAT TANAH

Nomor : / / / /

KELURAHAN / DESA KECAMATAN

: RAMBAH SAMO : RAMBAH SAMO

Kepala Dusun Kubu Pauh Desa Rambah Samo Kecamatan Rambah Samo Kabupaten Rokan Hulu Menerangkan : 1. Bahwa sebidang tanah yang terletak di Dusun Kubu Pauh RT / RW 01 /01 Desa / Kelurahan Rambah Samo Kecamatan Rambah Samo Kabupaten Rokan Hulu, Seluas ± 5, 00 Ha Dengan Ukuran Panjang dan Lebar serta batas sebagai berikut : Sebelah Utara berbatasan dengan Sebelah Selatan berbatasan dengan Sebelah Barat berbatasan dengan Sebelah Timur berbatasan dengan : Jalan : Mahmud : Jalan : Warman = 200 Meter = 220 Meter = 250 Meter = 250 Meter

Tanah tersebut di atas adalah benar dikuasai / dimiliki oleh : Nama : Auzar Umur : 51 Tahun Warga Negara : Indonesia No KTP : ..................... Alamat : Dusun Kubu Pauh 2. Bahwa Tanah tersebut dikuasai / dimiliki dengan bukti penguasaan / pemilikan adalah: Surat Pernyataan Riwayat Tanah Tanggal 04 Juli 2007 Bukti Pembayaran PBB Terakhir tanggal …………. Tanah di pergunakan untuk kebun sawit Demikianlah Surat Keterangan Riwayat Tanah ini di berikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. MENGETAHUI : Reg . Nomor : 180 / SKRT / KBP / 2007 Tanggal : 06 September 2007. Dikeluarkan Di : Kubu Pauh Pada Tanggal : 04 Juli 2007

-

Kepala Dusun

Ketua RW 01

Dasril

Ezimon

Ketua RT 01

Ninik Mamak

Milus

Syarif

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful