Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA DEPOK

KECAMATAN CIMANGGIS
KELURAHAN MEKARSARI
Jl.Raya Mekarsari Telp.(021) 29389264 CIMANGGIS 16452
e-mail: kelurahanmekarsari@ymail.com, www.kelurahanmekarsari.wordpress.com
SURAT KETERANGAN RIWAYAT TANAH
NOMOR; 594.4/ -PEM
Kami yang bertanda tangan dibawah ini, Lurah Mekarsari Kecamatan Cimanggis Kota Depok, dengan ini
menyatakan/ menerangkan dengan sebenarnya, bahwa tanah milik adat yang tercantum dalam Girik
Nomor: .. Persil . D .. luas; m, atas nama ...
Tanah tersebut betul-betul merupakan tanah milik adat sejak sebelum tanggal 24 September 1960.
Tanah tersebut dimiliki sejak sebelum tanggal 24 September 1960.
Adapun tanah tersebut terletak dijalan: Blok: kampung : .Kelurahan: Mekarsari
Kecamatan: Cimanggis Kota Depok.
batas-batas sebagai berikut:
Utara :
Timur :
Selatan :
Barat :
Dan menurut catatan di kantor kami Riwayat tanah tersebut adalah sebagai berikut:
1. Tanggal 24 September 1960 tercatat atas nama:
2. Tanggal: .. Balik nama kepada:
3. Tanggal: .. Balik nama kepada:
Kemudian kami perlu jelaskan pula, bahwa tanah tersebut : TIDAK DALAM SENGKETA baik pemiliknya
maupun batas-batasnya, dan juga sampai saat ini belum mempunyai SERTIFIKAT/ SERTIFIKAT
SEMENTARA.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila pernyataan ini benar maka
saya bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku.
LURAH MEKARSARI
TESY HARYATI, S.STP, M.Si
Penata
NIP.197907131998112001