SURAT KETERANGAN TANAH ADAT (SKT-A)

NOMOR : ... / DKA-PK / 2014

Demang Kepala Adat Kecamatan Paku Karau Kabupaten Barito Timur Propinsi Kalimantan
Tengah, dengan ini memberikan Keterangan Tentang Kepemilikan Hak Atas Tanah Adat :

1. PEMILIK TANAH
a. Nama : LANUI
b. Tempat, Tanggal Lahir : Ranamon, 09 April 1942
c. Agama : Kaharingan
d. Jenis Kelamin : Laki-laki
e. Pekerjaan : Petani
f. Alamat : Ds. Unsum NO 19 RT 03
2. LETAK TANAH
a. Pada Sungai : Ranamun Nyanyit
b. Desa : Unsum
c. Penghulu / Kedemangan : Paku Karau
d. Kecamatan / Kabupaten : Raren Batuah / Barito Timur
3. UKURAN TANAH
a. Panjang : -
b. Lebar : -
c. Luas : 176,82 Ha
4. BATAS-BATAS
a. Utara : Sungai Ranamun Nyanit
b. Timur : IDUM NGABUL
c. Selatan : IDUM NGABUL
d. Barat : BALEN NYIDEM
5. PENGGUNAAN TANAH :
a. Milik bersama; Lahan Garapan Tempat Berkebun, Berladang dan Tempat Tinggal
6. RIWAYAT TANAH : Warisan dari Nama : KAKEK BAWU
a. Surat Pernyataan Memiliki Tanah Adat :
b. Berita Acara Pemeriksaan Tanah Adat :

Demikian Surat Keterangan Tanah Adat ini dibuat dengan sebenarnya sebagai bukti kepemilikan
dan pengakuan hak menurut hukum Adat Dayak.







Tampa,
Mengetahui
CAMAT RAREN BATUAH, DEMANG KEPALA ADAT PAKU KARAU,





PRANSISCO M.M. DIAS, SIP BALEN NYIDEM
NIP : 19620602 1989 03 1020




SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TANAH ADAT


Dasar : 1. Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2008 jo. Peraturan Daerah Nomor 1 Tahun 2010
Tentang Kelembagaan Adat Dayak di Kalimantan Tengah.
2. Pergub Nomor 13 Tahun 2009 jo. Pergub Nomor 4 Tahun 2012 Tentang Tanah Adat
dan Hak-Hak di Atas Tanah di Kalimantan Tengah.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : LANUI
Tempat, Tanggal Lahir : Ranamon, 09 April 1942
Jenis Kelamin : Laki Laki
Pekerjaan : Petani
Alamat KTP : Ds. Unsum NO 19 RT 03

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya mempunyai sebidang Tanah Adat dengan keterangan sebagai berikut :
1. Letak Tanah
a. Pada jalan / sungai : Tugameng Ranamun Nyanit
b. RT / RW / Desa / Kelurahan : Unsum
c. Kedemangan : Paku Karau
d. Kecamatan / Kabupaten : Raren Batuah / Barito Timur
2. Ukuran Tanah
a. Panjang : -
b. Lebar : -
c. Luas : 176,82 Ha
3. Batas Batas
a. Utara : Sungai Ranamun Nyanit
b. Timur : IDUM NGABUL
c. Selatan : IDUM NGABUL
d. Barat : BALEN NYIDEM
4. Penggunaan Tanah
a. Pertanian / Perumahan :
b. Hutan / Perkebunan : Perkebunan
c. Jenis Tanah Adat : Milik Perorangan / Milik Bersama *)
5. Riwayat Tanah : Tanah bekas ladang sendiri / hibah / jual beli / warisan *) tahun 1964

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila pernyataan ini tidak benar, maka saya sanggup
menerima sanksi Hukum Adat Dayak setempat bahkan sanggup dituntut berdasarkan peraturan perundang-undangan
Negara Republik Indonesia.

Desa Unsum 17 September 2014
Yang membuat pernyataan,


L A N U I
Yang berbatasan / saksi :
1) IDUM NGABUL : ..................
2) ....................
3) ....................
4) BALEN NYINDEM : ..................
Mengetahui :
KEPALA DESA UNSUM KETUA RT 03


A B A D I M A S R I A N S Y A H

KETUA KERAPATAN MANTIR PERAMAIAN DAYAK
DESA UNSUM



R O B I N S O N
*) Coret yang tidak perlu





BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN TANAH ADAT
NOMOR : 140 / 292 / UN / IX / 2014



Dasar : 1. Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2008 jo. Peraturan Daerah Nomor 1 Tahun 2010
Tentang Kelembagaan Adat Dayak di Kalimantan Tengah.
2. Pergub Nomor 13 Tahun 2009 jo. Pergub Nomor 4 Tahun 2012 Tentang Tanah Adat
dan Hak-Hak di Atas Tanah di Kalimantan Tengah.

Pada hari ini Rabu tanggal Tujuh Belas bulan September tahun Dua Ribu Empat Belas telah dilaksanakan pemeriksaan /
peninjauan lapangan atas Tanah Adat bersama para saksi, dengan hasil sebagai berikut :

6. Letak Tanah
a. Pada jalan / sungai : Tugameng Ranamun Nyanit
b. RT / RW / Desa / Kelurahan : Unsum
c. Kedemangan : Paku Karau
d. Kecamatan / Kabupaten : Raren Batuah / Barito Timur
7. Ukuran Tanah
a. Panjang : -
b. Lebar : -
c. Luas : 176,82 Ha
8. Batas Batas
a. Utara : Sungai Ranamun Nyanyit
b. Timur : IDUM NGABUL
c. Selatan : IDUM NGABUL
d. Barat : BALEN NYIDEM
9. Penggunaan Tanah
a. Pertanian / Perumahan :
b. Hutan / Perkebunan : Perkebunan
c. Jenis Tanah Adat : Milik Perorangan / Milik Bersama *)
10. Pemilik Tanah Adat
a. Nama : LANUI
b. Tempat, Tanggal lahir : Ranamon, 09 April 1942
c. Jenis Kelamin : Laki Laki
d. Pekerjaan : Petani
e. Alamat sesuai KTP : Desa Unsum No 19 RT 03
f. Surat Pernyataan : Tanah Adat

Demikian Berita Acara Hasil Pemeriksaan Tanah Adat ini Kami buat dengan sebenarnya, untuk keperluan pembuatan Surat
Keterangan Tanah Adat

Yang berbatasan / saksi : Kerapatan Mantir Perdamaian Adat :

1. IDUM NGABUL = .......................... 1. ABADI = .......................

2. BALEN NYINDEM = .......................... 2. ROBINSON = .......................

3. BALEN NYINDEM = .......................

MENGETAHUI :

KEPALA DESA UNSUM KETUA RT 03



A B A D I M A S R I A N S Y A H


DAMANG KEPALA ADAT



BALEN NYINDEM




88
1

N 9813749
E 287225

PETA LAHAN / TANAH ADAT






Yang berbatasan / saksi : Kerapatan Mantir Perdamaian Adat :

1. IDUM NGABUL = .......................... 1. ABADI = .......................

2. BALEN NYINDEM = .......................... 2. ROBINSON = .......................

3. BALEN NYINDEM = .......................
MENGETAHUI :

KEPALA DESA UNSUM KETUA RT 03



A B A D I M A S R I A N S Y A H

DAMANG KEPALA ADAT



BALEN NYINDEM


3
2 1
4
5
6
7
8
9
10 11
12
13
14
1
15 16 17 18 19
20 21
22 23 24 25 26 27 28
29 30 31 32 33 34 34
35 36 37 38 39 40 41
88 87
42 43 44 45 46
47 48 49 50
81
52
53 54 55 56 57 58
59 60 61 62 63 64 65
66 67 68 69 70
71 72
73 74 75 76
77
78
79 80 81
82
83
88 85
86
N 9813233
E 287225
N 9813749
E 287200
N 9814012
E 288031
N 9814074
E 288410
N 9813900
E 288621
N 9813920
E 288821
N 9813674
E 288678
N 9813233
E 288463
N 9812872
E 288359
N 9812800
E 288138
N 9812724
E 288154
N 9812574
E 287551
N 9812574
E 287551
N 9813034
E 286970
N 9812933
E 286981