Adalah benar penduduk Warga Negara Indonesia yang bertempat tinggal di alamat diatas
dan sesuai catatan pada Kartu Keluarga hingga saat ini saya masih berstatus sebagai
janda yang sah dari :
Nama Almarhum : .
Tanggal / Skep No. : .
NOPEN : .
NIP / NPP / NPV : .
Meninggal dunia pada tanggal : .
Dari Departemen / Dinas / Instansi : .
Demikian Surat Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya, dan apabila pernyataan ini
tidak benar maka saya bersedia dituntut/dihukum sesuai peraturan yang berlaku.
…………………………..
Mengetahui, Saya yang menyatakan,
Lurah …………..
Materai
Rp . 3000