PT TABUNGAN ASURANSI PEGAWAI NEGERI

(PERSERO)
KANTOR CABANG UTAMA JAKARTA
SP
Jalan Letjen Suprapto Jakarta 10520 Tromolpos 1399 Jakarta 10013
Telepon 4203805 Facsimile 4255484 3R
KEPADA YTH.
SURAT PERNYATAAN KEPALA KANTOR
PEMBAYARAN PENSIUN CABANG
MELALUI REKENING PT. TASPEN (PERSERO)
DI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Penerima Pensiun:

2. Janda / Duda dari almarhum/ :

almarhumah
3. Tempat dan tanggal lahir :

4. TUK / NRP / NIP / NPP : .. NOPEN :
..
5. Penerbit Skep :

6. Nomor & Tgl. Skep :

7. Tgl. Mulai Pensiun : .. Pangkat terakhir :

8. Alamat lengkap :

Kelurahan :

Kecamatan :

Kabupaten / Kodya : . Kode Pos :

Propinsi : Telepon Nomor :

9. Bank / Giro : Nomor Rekening :

Sehubungan dengan pembayaran pensiun melalui rekening tersebut di atas, dengan ini
saya menyatakan :
1. Memberi kuasa sepenuhnya kepada Bank / Giro Pos yang menerbitkan rekening saya
untuk mengembalikan seluruh kelebihan pembayaran uang pensiun yang bukan
merupakan hak saya atau ahli waris saya, untuk keuntungan Kantor Cabang Utama /
Cabang PT TASPEN (PERSERO) Jakarta dengan Nomor Rekening : 3138.0006.5 pada
Bank BRI Cabang Veteran Jakarta.
2. Wajib melaporkan ke Kantor Cabang PT TASPEN (PERSERO) di Jakarta, apabila terjadi
perubahan susunan keluarga, alamat, ataupun perubahan lainnya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat, agar yang berkepentingan maklum.

.., 20.
Perhatian !!! Yang menyatakan,
Barang siapa yang memberikan
keterangan tidak benar atau
memalsukan keterangan ini akan
dituntut sesuai dengan pasal 263
____________________________
Nama jelas dan tangan tangan di atas materai.

Disampaikan :
1. Lembar I untuk Bank / Giro Pos
2. Lembar II untuk KC PT TASPEN (PERSERO) ..
3. Lembar III untuk Peserta.