SURATPERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA :
NIK :
TEMPAT, TANGGAL LAHIR :
ALAMAT :

DENGAN INI MENYATAKAN BAHWA SAYA SIAP MENGABDI SEBAGAI

TENAGA NON PNS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN.

1. BERSEDIA DITEMPATKAN DISELURUH WILAYAH KABUPATEN KEPULAUAN

MERANTI;
2. TIDAK MENUNTUT DIANGKAT SEBAGAI PEGAWAI PEMERINTAH
PERJANJIAN KERJA (PPPK) ATAU SEBAGAI PNS DILINGKUNGAN
PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN MERANTI.

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SEBENARNYA

TANPA ADA PAKSAAN DAN TEKANAN DARI PIHAK MANAPUN, JIKA SAYA
MELANGGAR PERNYATAAN INI MAKA SAYA BERSEDIA MENERIMA SEGALA
KONSEKUENSI SESUAI KETENTUAN YANG BERLAKU

SELATPANJANG,
YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

( ............................... )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Agama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya

Tidak pernah mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika,

precursor dan zat adiktif lainnya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang
diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini
tidak benar.

Yang membuat pernyataan

.....................................