JUMLAH

NAMA/JENIS BARANG MERK/TYPE/UKURAN SATUAN

BARANG
2 3 4 5
PERALATAN DAN MESIN
ALAT-ALAT KEDOKTERAN

Poli Umum Puskesmas

I. Set Pemeriksaan Umum
Anuskop 3 unit
Baki logam tempat alat steril bertutup (BAK
INSTRUMEN) 1
unit
Baki uji coba untuk pemeriksaan Refraksi 1 unit
Graputala 512 Hz, 1024 Hz, 2084 Hz 1 unit
Lampu kepala / Head Lamp + Adaptor AC/DC 1 unit
Lampu Senter untuk periksa / pen light 1 unit
Lensa uji coba untuk pemeriksaan refraksi 1 unit
Lup binokuler (lensa pembesar) 3-5 Dioptri 1 unit
Metline (Pengukur lingkar pinggang) 1 unit
Opthalmoscope 1 unit
Otoscop 1 unit
Skinfold Calliper 1 unit
Spekulum Vagina (Cocor bebek) sedang 3 unit
Sudip lidah logam / spatula lidah logam panjang
12 cm
3 unit
Sudip lidah logam / spatula lidah logam panjang
16,5 cm
4 unit
II. Bahan Habis Pakai
Alkohol 1 unit
Povidone Iodine 1 unit
Kapas 1 unit
Kasa non steril 1 unit
Kasa Steril 1 unit
Sabun tangan atau antiseptic 1 unit
Sarung tangan steril 2 unit
Sarung tangan non steril 1 unit
Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
I. Set Kesehatan Gigi dan Mulut
Atraumatic Restorative Treatment (ART) 1 unit
Enamel Access Cutter 1 unit
Double Ended Applier and Carver 1 unit
Hatchet 1 unit
Batu Asah 1 unit
Conventional (Kecepatan rendah) (Round,
inverted dan fissure) 1 unit
Ekskavator Berujung Dua (Besar) 3 unit
Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 2 unit

1
Kaca Mulut Datar No 4 Tanpa Tangkai 3 unit
Cuspidor Unit 1 unit
Foot Controller untuk Hand Piece 1 unit
Kompresor Oilless 1 PK 1 unit
Jarum Exterpasi 1 unit
Jarum K-File (15-40) 1 unit
Jarum K-File (48-80) 1 unit
Light Curing 1 unit
Angle Hand Piee (Low Speed Micro Motor
Portable) 1 unit
Penahan Lidah 1 unit
Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer
Mesial) 1 unit
Polishing Bur 1 unit
Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri Type
Chisel/Mesial 1 unit
Skeler Ultrasonik 1 unit
Set Tang Pencabut Gigi Anak
Tang gigi anterior rahang atas 1 unit
Tang molar rahang atas 1 unit
Tang Molar Susu rahang atas 1 unit
Tang gigi nterior rahang 1 unit
Skapel, Mata Pisau Bedah 1 unit
Tangkai Kaca Muut 5 unit
II. Perlengkapan
Korentang, penjepit sponge (Foerster) 1 Unit
Lampu spiritus isi 120 cc 1 Unit
Lemari peralatan 1 Unit
Lempeng kaca pengaduk semen 1 Unit
Needle Destroyer 1 Unit
Silinder Korentang Steril 1 Unit
Tempat Alkohol (Dappen Glas) 1 Unit
Toples kapas logam denga pegas dan tutup (50 x
70 mm) 1 Unit
Toples pembuangan kapas (50 x 75 mm) 1 Unit
III. Meubelair
Kursi Kerja 1 Unit
Meja Tulis 1/2 biro 1 Unit
Ruangan Farmasi
I. Set Farmasi
Analitical Balance (Timbangan Mikro) 1 Unit
Batang Pengaduk 1 Unit
Corong 1 Unit
Cawan penguap porselen (d.5-15 cm) 1 Unit
Gelas pengukur 10 ml, 100 ml dan 250 ml 1 Unit
Gelas Piala 100 ml, 500 ml dan 1 L 1 Unit

2
Hogrometer 1 Unit
Pipet berskala 1 Unit
Spatel logam 1 Unit
Shaker 1 Unit
Termometer skala 100 1 Unit
II. Bahan Habis Pakai
Etiket 1 Buah
Kertas Perkamen 1 Buah
Wadah pengemas dan pembungkus untuk
penyerahan obat 1 Buah

III. Perlengkapan
Alat pemanas yang sesuai 1 Buah
Botol obat dan labelnya 1 Buah
Lemari dan rak untuk Menyimpan obat 5 Buah
Lemari untuk penyimpanan Narkotika, 1 Buah
Psikotropika dan Bahan Obat Berbahaya Lainnya
Rak tempat pengeringan alat 1 Buah

IV. Meubelair
Kursi kerja 3 Unit
Lemari arsip 1 Unit
Meja Tulis 1/2 biro 1 Unit

V. Pencatatan dan Pelaporan

Belanko Copy Resep 1 Unit

Kit UKGS
I. Pencatatan dan Pelaporan
Atraumatic Restorative Treatment (ART) 1 Unit
Enamel Access Cutter 1 Unit
Eksavator Berbentuk Kecil (Spoon) 1 Unit
Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Sedang 1 Unit
Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Besar
(Spoon) 1 Unit
Double Ended Applier and Carver 1 Unit
Spatula 1 Unit
Hatvhet 1 Unit
Batu Asah 1 Unit
Ekskavator berujung dua (besar) 5 Unit
Ekskavator berujung dua (keci) 5 Unit
Kursi gigi lapangan 1 Unit
Kaca mulut nomor 4 tanpa tangkai 5 Unit
penumpat plastik 5 Unit
Pinset gigi 5 Unit

3
Skeler standar, bentuk tombak (type hoe) 1 Unit
Skeler , black kiri dan kanan (type hoe) 1 Unit
Skeler, standar, bentuk bulan sabit (type sickle) 1 Unit
Skeler, standar, bentuk cangkul kanan (type
chisel / mesial) 1 Unit
Skeler, standar bentuk cangkul kiri (Type
chisel/distal) 1 Unit
Sonde lengkung 5 Unit
Sonde lurus 5 Unit
Spatula pengaduk semen 2 Unit
Tang pencabut anak (1 set) 1 Unit
Tang gigi anterior rahang atas 1 Unit
Tang molar rahang atas 1 Unit
Tang molar susu rahang atas 1 Unit
Tang gigi anterior rahang bawah 1 Unit
Tang molar rahang bawah 1 Unit
Tang sisa akar rahang bawah 1 Unit
Sterilisator (Pressure Cooker) 1 Unit
Tangkai untuk kaca mulut 1 Unit
II. Bahan Habis Pakai
Sabun tangan atau antiseptik 10 Buah
Kasa 2 Roll
Alkohol 2 liter
Kapas 10 Gulung
Masker 200 pcs
Sarung Tangan 400 pcs
III. Perlengkapan
Tempat Alkohol 1 buah
Toples kapas logam dengan tutup (50x75 mm) 1 buah
Toples 1 buah
Toples Pembuangan 1 buah
Pantom model 1 buah
Gambar anatomi 1 buah
Baki logam tempat alat 1 buah
Tas Kanvas 1 buah
Ruangan Tindakan dan Ruangan Gawat
Darurat
I. Set Tindakan Medis / Gawat Darurat
Corong telinga / Spekulum kecil, besar, sedang 1 Unit
Doppler 1 Unit
Dressing Forceps 1 Unit
Forceps Aligator 3 Unit
Klem Arteri, lurus (Kelly) 3 Unit
Klem / Pemegang jarum jahit, 18 cm (Mayo-
Hegar) 3 Unit
Lampu Kepala 1 Unit

4
Laringoskop Dewasa 1 Unit
Nebulizer 1 Unit
Palu Reflex 1 Unit
Pinset bedah, 18 cm 2 Unit
Resusitator anak-anak & sungkup 1 Unit
Resusitator Dewasa & sungkup 1 Unit
Resusitator Neonatus & Sungkup 1 Unit
Retraktor, pembuka kelopak mata 1 Unit
Suction, pump (alat penghisap) 1 Unit
Torniket Karet 1 Unit
Usungan (brankar) 1 Unit
II. Perlengkapan
Bak Instrumen tertutup 1 Unit
Bantal 1 Unit
Celemek Plastik 2 Unit
Duk bolong sedang 2 Unit
Jam / timer 1 Unit
Kain balut segitiga (mitella) 5 Unit
Mangkok untuk larutan 1 Unit
Pispot 2 Unit
Sarung bantal 2 Unit
Seprei 2 Unit
Sikat tangan 1 Unit
Sikat untuk membersihkan peralatan 1 Unit
Waskom bengkok 4 Unit
Waskom cekung 2 Unit
Waskom cuci 2 Unit
III. Meubelair
Kursi Kerja 1 Unit
Laboratorium
I. Set Laboratorium
Lemari Es 1 Unit
Pot Spesimen dahak mulut lebar 1000 Unit
Pot Spesimen Urine (Mulut Lebar) 1000 Unit
Tip Pipet (Kuning dan biru) 1000 Unit
Tabung kapiler mikrohematokrit 100 Unit
Tabung Reaksi (12 mm) 100 Unit
Tabung reaksi dengan tutup karet gabus 100 Unit
Tabung sentrifus tanpa skala 100 Unit
Telly Counter 1 Unit
Termometer 0-50° Celsius 1 Unit
Urinometer (Alat pengukur brat jenis urine) 1 Unit
Wadah Aquades 1 Unit
II. Bahan Habis Pakai
Blood Lancet dengan autoklik 1000 Unit
Kertas Saring 100 Unit

5
Kaca Objek 50 Unit
Kaca Penutup (Dek Glass) 20 Unit
Penghisap karet (Aspirator) 5 Unit
III. Perlengkapan
Lampu Spiritus 2 Unit
Rak pengering 5 Unit
Rak pewarna kaca preparat 5 Unit
Rak tabung reaksi 5 Unit
Stopwatch 1 Unit
Sikat tabung reaksi 20 Unit
Timer 1 Unit

IV. Meubelair
Kursi kerja 3 Unit
Lemari peralatan 1 Unit
Meja tulis 1/2 biro 1 Unit

V. Pencatatan dan Pelaporan

Buku register pelayanan 50 Unit
Formulir Informed Consent 50 Unit
Formulir dan surat keterangan lain sesuai
kebutuhan pelayanan yang diberikan 50 Unit

Ruangan Promosi Kesehatan

I. Set Promkes
Alat peraga cara menyusui yang benar (boneka
dan fantom payudara) 1 Unit
Alat permainan edukatif 1 Unit
Boneka bayi 1 Unit
Buletin Board / Papan informasi 1 Unit
Cetakan jamban 1 Unit
Komputer dan printer 1 Unit
Fantom gigi anak 1 Unit
Fantom gigi dewasa 1 Unit
Fantom mata ukuran asli 1 Unit
Fantom mata ukuran besar (Fiberglass) 1 Unit
Fantom panggul wanita 1 Unit
Flip chart dan stand 1 Unit
Food model 1 Unit
Gambar anatomi gigi 1 Unit
Gambar anatomi mata 1 Unit
Gambar anatomi mata 60x90 1 Unit
Gambar panggul laki-laki 1 Unit
Kamera foto / Handy camp 1 Unit
Laptop 1 Unit
Layar ukuran 1 x 1,5 M / Screen 1 Unit
Leaflet-leflet 20 Unit
Megaphone / public system 1 Unit
Papan tulis putih 1 Unit

6
Poster-poster 20 Unit
Proyektor / LCD Proyektor 1 Unit
Radio kaset / Tape rekorder 1 Unit
Teevisi dan antena 1 Unit
VCD dan DVD Player 1 Unit
Wireles system / Amplifier & wireles microphone 1 Unit

II. Bahan Habi Pakai

Cairan Desinfektan Tangan 12 Unit
Cairan Desinfektan Ruangan 12 Unit

III. Perlengkapan
Kabel tambahan, @ 20 m 1 Unit
Tempat sampah tertutup 2 Unit
Lemari alat 1
IV. Meubelair
Kursi kerja 2 Unit
Lemari arsip 1 Unit
Lemari alat-alat Audiovisual 1 Unit
Meja tulis 1/2 biro 1 Unit

V. Pencatatan dan Pelaporan

Buku register pelayanan 2 Unit
Formulir dan surat keterangan lain sesuai
Unit
kebutuhan pelayanan yang diberikan 12
Kartu status pasien 100 Unit

UKS
I. Kit UKS
Garpu tala 512 HZ / 1024 hz / 2084 HZ 1 Unit
Palu pengukur refleks 1 Unit
Pengait serumen 1 Unit
Pengukur tinggi badan 1 Unit
Pinhole 1 Unit
Snellen, alat untuk pemeriksaan visus 1 Unit
Speculum telingan ukuran kecil, sedang, besar 1 Unit
Stetoskop 1 Unit
Sudip lidah, logam panjang 12 cm 1 Unit
Sphygonamometer dengan manset anak dan
Unit
dewasa 1
Tes buta warna (ISHIHARA) 1 Unit
Timbangan dewasa 1 Unit
Torniket karet 1 Unit

II. Bahan Habis Pakai

Alkohol 5 Unit
Cairan desinfektan atau Providone Iodin 5 Unit
Sabun tangan atau antiseptik 5 Unit
Kasa 10 Unit

7
Kapas 10 Unit
Masker 10 Unit
Sarung Tangan 12 Unit

III. Perlengkapan
Pen Light 1 Unit
Tempat Alkohol 1 Unit
Toples kapas logam dengan pegas dan tutup
Unit
(50x75 mm) 1
Toples kapas 1 Unit
Toples pembuangan kapas (50x75 mm) 1 Unit
Baki logam tempat alat steril bertutup 1 Unit
Waskom cekung 1 Unit
Tas kanvas tempat kit 1 Unit

Ruangan Persalinan
I. Set Obstetri & Ginekologi
Bak instrumen tertutup besar (Obgin) 1 Unit
Bak Instrumen tertutup kecil 1 Unit
Bak Instrumen tertutup medium 1 Unit
Doppler 1 Unit
Gunting Episiotomi 1 Unit
Gunting Operasi lurus 1 Unit
Gunting Tali pusat 1 Unit
Tensimeter dewasa 1 Unit

Ruangan ASI
I. Bahan Habis Pakai
Cairan desinfektan tangan 2 Unit
Cairan desinfektan ruangan 2 Unit

II. Perlengkapan
Tempat sampah tertutup 2 Unit
Waskom 2 Unit
Waslap 2 Unit

III. Meubelair
Kursi 3 Unit
Meja untuk ganti popok 1 Unit
Meja perlengkapan 1 Unit

Ruangan Rawat Pasca Persalinan

I. Set Perawatan Pasca Persalinan
ARI Timer 1 Unit
Stetoskop Anak 1 Unit
Tabung Oksigen dan regulator 1 Unit

8
Termometer Anak 1 Unit
Termometer Dewasa 1 Unit
Timbangan bayi 1 Unit

Ruangan Kesehatan Ibu, Anak (KIA), KB

dan Imunisasi
I. Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu
1/2 klem korcher 1 Unit
Anuskop 3 Unit
Korcher tang 1 Unit
Mangkok untuk larutan 1 Unit
Meja periksa ginekologi dan kursi pemeriksa 1 Unit
Palu refleks 1 Unit
Pen Lancet 1 Unit
Pinset Anatomi pendek 1 Unit
Pinset Anatomi panjang 1 Unit
Sonde mulut 1 Unit
Spekulum vagina (cocor bebek) kecil 1 Unit
Spekulum vagina (cocor bebek) sedang 2 Unit
Spekulum vagina (sims) 1 Unit
Sphygmomanometer dewasa 1 Unit
Stetoskop janis / Fetoscop 1 Unit
Sudip lidah logam / Spatula lidah logam panjang
Unit
12 cm 2
Sudip lidah logam / Spatula lidah logam panjang
Unit
16,5 cm 2
Tampon tang 1 Unit
Termometer dewasa 1 Unit
Torniket karet 1 Unit

II. Set Pemeriksaan Kesehatan Anak

Flowmeter anak (high flow) 1 Unit
Flowmeter Neonatus (Low flow) 1 Unit
Lampu periksa 1 Unit
Pengukur lingkar kepala 2 Unit
Pengukur tinggi badan anak 1 Unit
Sphygmomanometer dan manset anak 1 Unit
Stetoskop pediatric 1 Unit
Termometer anak 1 Unit
Timbangan anak 1 Unit
Timbangan bayi 1 Unit

III. Bahan Habis Pakai

Cairan Desinfektan 2 Unit
Kain Steril 1 Unit
Kasa steril 1 Unit
Lubrikan gel 1 Unit
Sabun tangan atau antiseptik 2 Unit

9
IV. Perlengkapan
Ari Timer 1 Unit
Baskom cuci tangan 1 Unit
Lemari alat 1 Unit
Lemari obat 1 Unit
Metern (untuk mengukur tinggi Fundus) 1 Unit
Perlak 2 Unit
Pita pengukur Lila 4 Unit
Pompa payudara untuk ASI 1 Unit
Sarung Bantal 1 Unit
Selimut 1 Unit
Sprei 1 Unit
Set tumbuh kembang anak 1 Unit
Sikat untuk membersihkan alat 1 Unit
Tempat sampah yang dilengkapi injakan
Unit
pembuka dan penutup 1
Tirai 1 Unit
Toples Kapas / kasa steril 1 Unit
Tromol kasa / kain steril 1 Unit

V. Meubelair
Kursi kerja 1 Unit

VI. Pencatatan dan Pelaporan

Buku KIA 600 Unit
Buku kiohort Ibu 1 Unit
Buku register Ibu 1 Unit
Bagan MTBS 1 Unit
Buku register bayi 1 Unit
Formulir deteksi dini tumbuh kembang anak 100 Unit
Formulir kuesioner pra Skrining Perkembangan
Unit
(KPSP) 100
Register kohort Anak balita 2 Unit
Register kohotr baiti 2 Unit

Bidan
I. Kit Bidan
Alat Penghisap lendir Delee / Pulb 1 Unit
Alat Penghisap lendir 1 Unit
Bak Insrumen 1 Unit
Baki logam tempat Alat steril 1 Unit
Bengkok kecil 1 Unit
Bengkok besar 1 Unit
Dpleer 1 Unit
Gunting benang 1 Unit
Gunting Episiotomi 1 Unit
Gunting Verband 1 Unit
Gunting Tali pusat 1 Unit
Klem pean 1 Unit

10
Korcher Tang 1 Unit
1/2 Klem Korcher 1 Unit
Mangkok untuk larutan 1 Unit
Meteran 1 Unit
Palu Refleks 1 Unit
Pengukur panjang badan bayi 1 Unit
Pngukur lingkar epada 1 Unit
Pengukur panjang badan bayi 1 Unit
Pengukur tinggi badan (Microtoise) 1 Unit
Pita pengukur Lila 1 Unit
Stetoskop 2 Unit
Thermometer dahi dan telinga 1 Unit
Timbangan bayi 1 Unit
Toples Kapas / kaca steril 1 Unit
Torniket karet 1 Unit
Tromol kasa / kain steril 1 Unit

Puskesmas Keliling
I. Set Puskesmas Keliling
Sphygmomanometer dewasa 1 Unit
Sphygmomanometer anak 1 Unit
Stetoskop dewasa 1 Unit
Stetoskop anak 1 Unit

Bidan Desa
I. Set Keperawatan Kesehatan Masyarakat
Penlight 1 Unit
Sphygmomanometer dewasa dan anak 1 Unit
Termometer 1 Unit
Timbangan badan dewasa 1 Unit
Alkohol swab kemasan botol isi 100 lembar 1 Unit
Blood lancet kemasan box isi 25 1 Unit
Handscrub kemasan botol 500 ml 1 Unit
Kasa steril 1 Unit
Refill strip Asam Urat kemasan ini 25 buah 1 Unit
Refill strip glukosa kemasan 25 strip 1 Unit
Refil Strip Haemoglobin darah kemasan isi 25
strip 1 Unit
Refill strip Kolesterol kemasan isi 25 strip 1 Unit

11
12