SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M NORVANSYAH ARIANDI

NIK KTP :
Tempat / Tangga Lahir : PANGKALAN MUNTAI, 29 DESEMBER 1996
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : JL. Bukit Simpar RT.01 Desa Kondang
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Sehubungan dengan terjadinya peretengkaran dalam rumah tangga saya dan berujung pada pemukulan
yang saya lakukan terhadap istri saya atas nama EVA (kekerasan dalam rumah tangga/KDRT), maka
dengan ini saya menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. Bahwa saya menyatakan sangat menyesali atas tindakan yang saya lakukan terhadap istri
saya.
2. Bahwa benar apabila suatu saat terjadi pertengkaran dalam rumah tangga, saya tidak akan
mengulangi perbuatan tersebut (pemukulan) atau bentuk tindak kekerasan lainnya terhadap
istri saya.
3. Bahwa benar apabila saya mengulangi hal tersebut (melakukan kekerasan dalam rumah
tangga/KDRT) maka saya bersedia untuk dilaporkan pada pihak yang berwajib dan dituntut
sesuai dengan ketentuan Undang-Undang yang berlaku, serta menerima konsekuensi hukum
yang timbul termasuk perceraian.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan keadaan sehat, sadar dan tanpa
adanya paksaan dari pihak manapun.

Kondang, 8 Oktober 2022

Yang membuat pernyataan

M NORVANSYAH ARIANDI

Saksi :

1. ARUL ................................

2. NURLELA ................................

3. HANI ................................

4. SWANDI ................................