SURAT KETERANGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Moh Sarip
Tempat, tanggal lahir : Pamekasan, 07 Januari 1970
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Dsn. Tegal sari, Rt 002 / Rw 006 Kelurahan Pademawu Barat,
Kecamatan pademawu, Pamekasan, madura. 693223
Agama : Islam
Status : Menikah
Kewarganegaraan : WNI

Bahwa Saya menyetujui anak kami yang Bernama :

Nama : Firman Wahyudi
Tempat, tanggal lahir : Pamekasan, 27 Mei 1996
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Dsn. Tegal sari, Rt 002 / Rw 006 Kelurahan Pademawu Barat,
Kecamatan pademawu, Pamekasan, madura. 693223
Agama : Islam
Kewarganegaraan : WNI

Bekerja menjadi tenaga kerja indonesia (TKI) di negara Bunai Darussalam sebagaimana
mestinya.

Demikian surat keterangan persetujuan yang saya buat sebagaimana mestinya dan dapat di
pergunakan sesuai dengan keperluan anak saya (yang bersangkutan)

Pamekasan, 29 Juni 2021

Mengetahui Kepala desa Menytujui

Firman Wahyudi Muh. H. Yusuf Moh. Sarip