SURAT PERNYATAAN TALAK / CERAI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : IDRIS SUNAIDI
Bin : Sahrun (Alm)
Tempat/Tanggal Lahir : Long Kali, 27 Juli 1979
Pekerjaan : Petani
Alamat : Long Kali RT. 12 Kabupaten Paser

Selanjutnya disebut Pihak Pertama (Suami), dengan kesadaran dan tanpa paksaan atau tekanan
dari pihak manapun juga, maka dengan ini pada hari ini saya Pihak Pertama (Suami), menyatakan
atau memberikan Talak kepada
Nama : RUSMANILA
Binti : Rates
Tempat/Tanggal Lahir : Rinda, 05 desember 1988
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Desa Putang RT. 003 Kecamatan Long Kali
Kabupaten Paser

Selanjutnya disebut Pihak Kedua (Istri), bahwa sejak hari ini Selasa Tanggal 30 Mei 2020 Saudari
RUSMANILA BINTI RATES sudah bukan istri saya dan bukan tanggung jawab saya lagi menurut
Syariat Islam, dan persoalan – persoalan yang berkaitan dengan mantan istri saya tersebut bukan
menjadi tanggung jawab saya lagi.

Bila mana saudari RUSMANILA BINTI RATES mendapatkan jodoh di kemudian hari dengan orang
lain, maka saya persilahkan untuk menikah lagi dan saya tidak menuntut atau menggugat kepada
siapapun dan begitu juga dengan sebaliknya.

Demikian Surat Pernyataan Talak / Cerai ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan
surat ini akan saya lanjutkan KUA untuk diketahui.

Tanah Grogot, 30 Mei 2020

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

Matrai
6000

RUSMANILA IDRIS SUNAIDI

Saksi – Saksi :

1. ................................................................ : ....................................

2. ................................................................ : ....................................