MENYATAKAN
1. Bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam penggunaan dan/atau
pendistribusian obat-obatan terlarang, narkotika, zat adiktif, dan psikotropika.
2. Bahwa saya tidak pernah dihukum penjara karena melakukan tindak pidana
kejahatan dan/atau tidak sedang dalam menjalani proses hukum pidana.
3. Apabila dikemudian hari ternyata apa yang saya nyatakan tersebut tidak benar,
maka saya bersedia dikenakan sanksi/hukuman sesuai ketentuan perundang-
undangan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa paksaan dan
dibuat dengan sebenar benarnya.
Meterai