Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

BEBAS NARKOBA DAN TIDAK PERNAH DIPIDANA


.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Anisa Nur Indestiana


Tempat/Tgl. Lahir : Sumedang, 28 Desember 1994
Formasi : Pendidik / Tenaga Kependidikan
Mapel/Jabatan : Guru Bimbingan Konseling
No. HP/email : 08996334034 / nindestiana@gmail.com

MENYATAKAN

1. Bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam penggunaan dan/atau
pendistribusian obat-obatan terlarang, narkotika, zat adiktif, dan psikotropika.
2. Bahwa saya tidak pernah dihukum penjara karena melakukan tindak pidana
kejahatan dan/atau tidak sedang dalam menjalani proses hukum pidana.
3. Apabila dikemudian hari ternyata apa yang saya nyatakan tersebut tidak benar,
maka saya bersedia dikenakan sanksi/hukuman sesuai ketentuan perundang-
undangan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa paksaan dan
dibuat dengan sebenar benarnya.

Jakarta, 11 Desember 2020


Yang Membuat Pernyataan

Meterai

Anisa Nur Indestiana

Anda mungkin juga menyukai