SURAT PERNYATAAN II

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rasidah Huraini Bruh

Tempat/ Tanggal Lahir
NIK
Agama
Pendidikan/Program Studi
Alamat (sesuai KTP)
Telepon/HP (aktif)
: Kabanjahe, 16 Februari 1989
: 1206045602890001
: Islam
: S-1 Kesehatan Masyarakat
: Tigapanah, Kec.Tigapanah,Kabupaten Karo,Sumatera Utara
: 085210332167

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Sehat Jasmani dan Rohani.
2. Berkelakuan baik.
3. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau
sejenisnya, serta tidak terlibat dalam tindakan kriminal dan terorisme.
4. Data, dokumen, dan/atau informasi yang disampaikan adalah benar.

Apabila dikemudian hari, ditemukan bahwa data, dokumen, dan/atau informasi yang telah
kami sampaikan tidak benar, tidak sesuai dengan persyaratan ketentuan yang berlaku
dan/atau ada pemalsuan, maka saya bersedia untuk dibatalkan kelulusannya dan/atau
dikenakan sanksi yang sesuai dengan aturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ambon, 14 Januari 2022

Yang membuat pernyataan,

( Rasidah Huraini Bruh )

 SURAT PERNYATAAN III

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rasidah Huraini Bruh

Tempat/ Tanggal Lahir : Kabanjahe, 16 Februari 1989
NIK : 1206045602890001
Agama : Islam
Pendidikan/Program Studi : S-1 Kesehatan Masyarakat
Alamat (sesuai KTP) : Tigapanah, Kec.Tigapanah,Kabupaten Karo,Sumatera Utara
Telepon/HP (aktif) : 085210332167

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Bersedia mengabdi pada BKKBN dan tidak mengajukan pindah lokasi penempatan
dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT
PNS.
2. Apabila dikemudian hari setelah mendapatkan persetujuan NIP kemudian
mengundurkan diri dengan alasan apapun, saya bersedia untuk diberikan sanksi
berupa tidak boleh mendaftar pada penerimaan CASN untuk 1 (satu) periode
berikutnya.

Apabila di kemudian hari ternyata ditemukan bahwa pernyataan yang saya buat adalah
salah atau tidak benar, saya bersedia untuk diproses berdasarkan aturan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ambon, 14 Januari 2022

Yang membuat pernyataan,

( Rasidah Huraini Bruh )