SURAT IZIN

Nomor : ……………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : dr.Ava Adenia Rahmi

Jabatan : Direktur
Alamat : Jl Dr Sahardjo
Dengan ini memberikan Izin Kepada :
Nama : Endry Darma Sasangka,.Amd,.Kep
Jabatan : Perawat Pelaksana (IGD)
Tempat,tanggal lahir : Kediri, 14-12-1991
Alamat Mojoroto Gang VI No 17A Kec. Mojoroto Kediri

Untuk Melakukan kegiatan TKHI tahun 2018 Mulai dari (waktu penerbitan izin)sampai
dengan (batas waktu pemberian izin)
Dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Melaksanakan Kegiatan tersebut sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
2. Memberikan laporan hasil pelaksanaan kegiatan
Demikian Surat Izin ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kediri, ………2017
Direktur RSU Lirboyo Kediri

dr.Ava Adenia Rahmi

NIK. 06060001