PERMOHONAN IZIN RESPONDEN

Dengan Hormat,

Dalam rangka memenuhi salah satu syarat tugas akhir Program Studi D IV Bidan

Pendidik Universitas Aisyiyah Yogyakarta, saya bermaksud untuk mengadakan penelitian

dengan judul: Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Kesiapan Persalinan di

Puskesmas Banguntapan II Bantul Yogyakarta Tahun 2017 . Saya yang bertanda tangan

dibawah ini :

Nama : Riska Rahmadani

NIM : 1610104230
Penelitian ini tidak menimbulkan akibat yang merugikan bagi saudara sebagai
responden. Kerahasiaan informasi yang diberikan akan dijaga dan hanya digunakan untuk
kepentingan penelitian. Apabila saudara bersedia menjadi responden, maka saya harapkan
kesediaannya untuk menandatangani lembar persetujuan serta mengisi kuesioner yang
diberikan oleh peneliti. Atas bantuan dan kerjasama ibu, saya ucapkan banyak terima kasih.

Yogyakarta, Januari 2017

Hormat saya,

( Riska Rahmadani )
 PERNYATAAN PERSETUJUAN RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Setelah mendapatkan penjelasan tersebut, saya menyatakan bersedia dengan sukarela
menjadi responden dengan menjawab pertanyaan dengan jujur, terhadap penelitian dengan
dilakukan oleh :
Nama : Riska Rahmadani
Nim : 1610104230
Judul : Faktor-faktor yang Berhubungan dengan Kesiapan Persalinan di
Puskesmas Banguntapan II Bantul Yogyakarta Tahun 2017

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada
unsur paksaan dari pihak manapun.

Yogyakarta, Januari 2017

Responden

( )
 KUESIONER PENELITIAN

Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Kesiapan Persalinan Di Puskesmas

Banguntapan II Bantul Yogyakarta Tahun 2017

IDENTITAS RESPONDEN

No. Responden :
A. Identitas Ibu
Umur :
Hamil ke :
Pendidikan Terakhir : SD SMP SMA Perguruan Tinggi
Pendapatan : 1.338.000 1.388.000
Pekerjaan : Bekerja Tidak bekerja

Petunjuk Pengisian
Pilihlah salah satu jawaban dengan tanda checklis ( ) yang menurut anda sesuai dengan
yang anda rasakan/alami selama masa kehamilan ini.
Keterangan pilihan : Ya dan Tidak
Mohon membaca setiap pernyataan dengan cermat sebelum mengisi jawaban yang
diinginkan.
Terima kasih atas perhatiannya. Selamat mengerjakan.

KESIAPAN PERSALINAN

No Pernyataan Ya Tidak
Kesiapan Fisik
1. Saya akan segera pergi ke tenaga kesehatan (bidan/dokter) jika
keluar lendir darah
2. Saya merencanakan proses persalinan yang ditolong oleh dukun
beranak
3. Jika gerakan bayi saya kurang dari 10x dalam 12 jam saya akan
segera datang ke puskesmas
4. Apa bila dalam pemeriksaan kehamilan, bidan boleh tidak
menjelaskan hasil pemeriksaan
5. Ibu hamil harus mengkonsumsi makanan yang mengandung
protein (ikan, telur, daging), dan zat besi (sayuran hijau)
6. Jika kepala bayi saya belum turun saya tidak boleh stress karena
bayi saya bias ikut stress
7. Perlengkapan ibu dalam persiapan persalinan antara lain adalah
pakaian, BH menyusui, celana dalam, pembalut, handuk bersih,
sandal dan peralatan make up.
8. Bangun pagi, jalan-jalan dihalaman rumah merupakan olahraga
bagi saya
9. Perlengkapan untuk kelahiran bayi antara lain adalah popok,
pakaian bayi, topi, selimut, kain gendong, dan handuk bersih.
10. Jika bayi saya tidak lahir dalam 12 jam maka saya harus dirujuk ke
Rumah Sakit
11. Persiapan persalinan bertujuan untuk menyiapkan semua
kebutuhan selama proses persalinan
12. Pemeriksaan kehamilan minimal dilakukan 4 kali
13. Saya tidak bertanya ke bidan apabila saya tidak mengerti teknik
mengedan yang benar
14. Saya merasa sudah terbiasa sering berkemih di akhir kehamilan ini
15. Saya rajin membaca buku tentang kehamilan dan persalinan
Kesiapan Psikologis
16. Saya dan suami merencanakan salah satu anggota keluarga untuk
mendampingi ketika persalinan
17. Dalam menghadapi persalinan keluarga tidak membimbing saya
untuk berdoa agar lebih tenang
18. Suami dan keluarga meyakinkan saya bahwa persalinan nanti akan
berjalan dengan lancer
19. Saya dan suami tidak pernah merencanakan siapa pembuat
keputusan pertama jika terjadi hal-hal yang tidak terduga selama
persalinan
20. Saya mendapat dukungan dari suami dan keluarga dalam bentuk
kasih sayang.
21. Saya merasa nyaman bila saat pemeriksaan kehamilan tidak
sendirian
22. Keluarga membantu saya mengatasi permasalahan-permasalahan
dalam persiapan persalinan
23. Suami selalu menemani saat pemeriksaan kehamilan
24. Ketika tanda-tanda persalinan muncul saya akan tetap tenang
25. Saya dan suami selalu bertengkar bila merencanakan siapa
pembuat keputusan kedua jika pembuat keputusan pertama tidak
ada saat terjadi hal-hal yang tidak terduga selama persalinan
Kesiapan Finansial
26. Saya dan suami sudah mempersiapkan biaya persalinan dengan
jaminan kesehatan (BPJS)
27. Ketersediaan petugas kesehatan (bidan, dokter) menurut saya
adalah tidak penting
28. Saya dan suami mempunyai biaya yang cukup untuk
mempersiapkan persalinan.
29. Saya dan suami tidak mempersiapkan biaya tambahan jika terjadi
hal-hal yang tidak terduga pada persalinan
30. Dalam memilih tempat persalinan saya harus mempertimbangkan
jarak tempat bersalin dengan rumah
31. Dalam memilih tempat persalinan saya memilih keputusan sendiri
32. Fasilitas pelayanan kesehatan yang lengkap akan mendukung
persalinan saya
33. Saya dan suami tidak melakukan persiapan transportasi untuk
merujuk jika terjadi hal-hal yang tidak terduga selama persalinan
Kesiapan Budaya
34. Saya dan suami menganggap bahwa persalinan adalah kejadian
yang alamiah dan membahagiakan
35. Dalam keluarga saya dan suami ada kebiasaan atau larangan
tertentu dalam mempersiapkan kelahiran anak
36. Saya dan suami menganggap bahwa kehadiran anak diharapkan
untuk meneruskan keluarga dan nilai-nilai budaya
37. Saya dan suami mempersiapkan pakaian bayi dan perlengkapan
lainnya setelah usia kehamilan lebih dari 8 bulan
38. Menurut saya dan suami kebiasaan atau adat istiadat yang keluarga
saya lakukan tidak bertentangan dengan segi kesehatan
39. Saya bisa makan apapun menjelang persalinan, tidak ada yang
berhak melarang saya
40. Saya masih bisa melakukan aktivitas seperti biasa meskipun dalam
keadaan hamil
41. Saya dan keluarga mengkonsumsi makanan dan minuman tertentu
untuk mempersiapkan persalinan
TOTAL SKOR
Petunjuk Pengisian

Pilihlah salah satu jawaban dengan tanda checklis ( ) yang menurut anda sesuai dengan
yang anda rasakan/alami selama masa kehamilan ini.
Keterangan pilihan :
SL: Jika anda Selalu melakukan/merasakan sesuai isi pernyataan
SR : Jika anda Sering melakukan/merasakan sesuai isi pernyataan
KK: Jika anda Kadang-kadang melakukan/merasakan sesuai isi pernyataan
TP: Jika anda Tidak Pernah melakukan/merasakan sesuai isi pernyataan
Mohon membaca setiap pernyataan dengan cermat sebelum mengisi jawaban yang
diinginkan.
Terima kasih atas perhatiannya. Selamat mengerjakan.

DUKUNGAN SOSIAL

No Pernyataan SL SR KK TP
Dukungan Emosional
1. Suami saya memperhatikan perkembangan kehamilan saya
2. Suami saya peduli terhadap suasana hati saya
3. keluarga jarang menjenguk dan menemani saya
4. Bidan selalu menguatkan saya ketika saya cemas
5. Keluarga hanya menambah beban yang saya rasakan
6. Kehadiran suami membuat saya nyaman
7. Suami selalu mendengarkan curahan hati saya
8. Saya selalu berbagi cerita dengan keluarga terutama ibu / mertua
9. Suami memberikan respon negatif ketika saya mengeluh
10. Saya selalu berbagi cerita dengan keluarga terutama ibu / mertua
Dukungan Penghargaan
11. Suami meyakinkan saya kehamilan dan persalinan adalah sesuatu
yang istimewa bagi seorang perempuan
12. Keluarga memandang persalinan dapat berjalan dengan lancar
apabila menjalani kehamilan dengan sehat
13. Bidan meyakinkan saya bahwa saya harus menikmati kehamilan
saya karena wanita sempurna
14. Keluarga beranggapan kehamilan merepotkan anggota keluarga
yang lain
15. Bidan membuat saya tidak percaya diri
Dukungan Instrumental
16. Keluarga mengingatkan saya untuk berfikir positif selama
kehamilan
17. Keluarga saya membuat saya pesimis dalam menghadapi
persalinan
18. Bidan selalu memotivasi saya ketika saya merasa takut dalam
menghadapi persalinan
19. Suami saya selalu mendampingi saya saat memeriksakan
kehamilan
20. Bidan selalu memotivasi saya untuk yakin bahwa persalinan akan
berjalan dengan lancar
21. Suami membiarkan saya mengumpulkan biaya persalinan sendiri
22. Suami selalu membantu saya ketika saya kesulitan dalam
mempersiapkan
23. Keluarga membantu saya mempersiapkan kendaraan jika
sewaktu-waktu diperlukan
24. Keluarga saya selalu mengingatkan saya untuk terus berdoa
kepada Allah SWT agar persalinan lancer
25. Apabila tidak ada anggota keluarga yang ingin menjadi pendonor
darah saya tidak akan memaksakan.
Dukungan Informasi
26. Suami selalu mengingatkan saya untuk minum vitamin dan
penambah darah agar persalinan nanti sehat
27. Bidan mengingatkan saya jika mengalami tanda-tanda bahaya
kehamilan saya harus segera memeriksakan diri
28. Keluarga memberitahu saya untuk minum jamu sebelum
melahirkan karena dapat mempercepat persalinan
29. Bidan mengingatkan saya untuk memeriksakan kehamilan secara
rutin
30. Suami dan keluarga membantu mempersiapkan tempat persalinan
31. Bidan mengingatkan saya perlengkapan persalinan yang
diperlukan pada saat persalinan
32. Bidan mengingatkan saya tanda-tanda persalinan
33. Keluarga memaksa saya mengikuti kebiasaan dahulu sehingga
menentang dari segi kesehatan
TOTAL SKOR