Lampiran 1

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth.

Ibu Responden

di
Tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hj. WAWA SUSWATI, S.ST.

NIP : 19660515 198703 2 006

Adalah bidan UPT Puskesmas Majalengka yang sedang melakukan penelitian

mengenai “Hubungan Kelas Ibu Hamil, Kualitas Pelayanan Antenatal dan
Peran Kader Dengan Pencegahan Komplikasi Kehamilan di Wilayah Kerja
UPT Puskesmas Majalengka Kabupaten Majalengka Tahun 2020”.
Sehubungan dengan hal tersebut, maka saya memohon ibu responden untuk
mengisi lembar pertanyaan yang diberikan peneliti, saya menjamin keikutsertaan
ibu tidak akan mengakibatkan kerugian apapun karena informasi yang diberikan
akan dijamin kerahasiaannya.

Apabila ibu bersedia, saya mohon ibu bersedia menandatangani lembar

persetujuan yang disediakan dalam lembaran ini.
Atas perhatian dan kesediaan ibu, saya ucapkan terima kasih.

Majalengka, Januari 2020

Hormat saya,

Hj. WAWA SUSWATI, S.ST.

 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bersedia untuk berpartisipasi
menjadi responden dalam penelitian yang dilakukan oleh :

Nama : Hj. WAWA SUSWATI, S.ST.

NIP : 19660515 198703 2 006

Bidan UPT Puskesmas Majalengka yang sedang melakukan penelitian mengenai

“Hubungan Kelas Ibu Hamil, Kualitas Pelayanan Antenatal dan Peran
Kader Dengan Pencegahan Komplikasi Kehamilan di Wilayah Kerja UPT
Puskesmas Majalengka Kabupaten Majalengka Tahun 2020”.

Sebelum menjawab kuesioner, saya telah diberitahukan oleh peneliti bahwa

jawaban kuesioner bersifat suka rela, tanpa paksaan dan identitas saya sebagai
responden akan dirahasiakan.

Dengan pernyataan ini saya buat dengan suka rela, tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Majalengka, Januari 2020

Hormat saya,

Hj. WAWA SUSWATI, S.ST

 INFORMED CONSENT
(PERSETUJUAN RESPONDEN)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

No. Responden :
Umur : tahun
Alamat :

Setelah diberikan penjelasan oleh petugas dan memahami terhadap tujuan dari
pengisian kuesioner dalam penelitian ini, maka saya bersedia menjadi responden
dalam penelitian ini tentang “Hubungan Kelas Ibu Hamil, Kualitas Pelayanan
Antenatal dan Peran Kader Dengan Pencegahan Komplikasi Kehamilan di
Wilayah Kerja UPT Puskesmas Majalengka Kabupaten Majalengka Tahun
2020”.

Demikian pernyataan persetujuan ini, agar dapat digunakan sebagaimana

mestinya.

Majalengka, Januari 2020

Responden,

………………………..
 KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN KELAS IBU HAMIL, KUALITAS PELAYANAN

ANTENATAL DAN PERAN KADER DENGAN PENCEGAHAN
KOMPLIKASI KEHAMILAN DI WILAYAH KERJA UPT PUSKESMAS
MAJALENGKA KABUPATEN MAJALENGKA
TAHUN 2020

PETUNJUK UMUM

Kuesioner ini digunakan untuk mengumpulkan data dari ibu mengenai

pencegahan komplikasi kehamilan. Untuk itu saya mengharapkan partisipasi Ibu
untuk mengisi/menjawab pertanyaan yang ada dalam kuesioner ini dengan
memperhatikan hal-hal sebagai berikut :

1. Berilah jawaban ibu dengan sejujurnya.

2. Jawaban ibu jangan dipengaurhi oleh pihak lain.
3. Cara menjawab pertanyaan terkait pengetahuan ibu tentang kelas ibu hamil,
pelayanan antenatal, peran kader dan pencegahan komplikasi kehamilan, isilah
jawaban pada tempat yang menurut ibu paling sesuai dengan keadaan yang ibu
rasakan dengan tanda silang (X) atau checklist ()
4. Pilihan jawaban tertinggi (nilai 5) adalah Sangat Setuju.
5. Pilihan jawaban tertinggi (nilai 4) adalah Setuju
6. Pilihan jawaban tertinggi (nilai 3) adalah Netral.
7. Pilihan jawaban tertinggi (nilai 2) adalah Tidak Setuju
8. Pilihan jawaban tertinggi (nilai 1) adalah Sangat Tidak Setuju.

KARAKTERISTIK RESPONDEN

1. Nomor Responden :
2. Umur :
3. Pendidikan terakhir : SD SMP SMA PT

4. Pekerjaan :
Tidak bekerja PNS Karyawan Petani/Buruh

PENCEGAHAN KOMPLIKASI KEHAMILAN

No. Pernyataan Ya Tidak
1. Perdarahan pada kehamilan merupakan tanda bahaya
kehamilan
2. Ibu hamil dianjurkan untuk mengurangi aktifitas berat
3. Kejang merupakan salah satu tanda bahaya kehamilan
4. Salah satu tanda gawat janin adalah janin tidak bergerak
5. Perdarahan pada kehamilan muda harus dicegah
6. Ibu dengan riwayat Diabetes Mellitus (DM) sebaiknya
menstabilkan kadar gula darah terlebih dahulu sebelum
hamil
7. Demam tinggi merupakan gejala adanya infeksi dalam
kehamilan
8. Mual dan muntah terus menerus sampai ibu lemah dan
tidak dapat bangun akan membahayakan keadaan ibu dan
janin khususnya pada trimester I
9. Ibu harus istirahat bila tekanban darah lebih dari 140/90
mmHg
10. Ketuban pecah dini dapat menyebabkan terjadinya gawat
janin

PENGETAHUAN IBU TENTANG KELAS IBU HAMIL

No. Pernyataan Ya Tidak

1. Kelas ibu hamil merupakan kelompok belajar bersama ibu
hamil dalam bentuk tatap muka
2. Kelas ibu hamil bertujuan untuk meningkatkan
pengetahuan tentang proses kehamilan
3. Manfaat seanm ibu hamil untuk melenturkan otot-otot
panggul
4. Kelas ibu hamil berfungsi untuk sering/bertukar pikiran
dengansesama ibu hamil
5. Mengikuti kelas ibu hamil sebaiknya didampingi oleh
suami sebagai pendengar
6. Jumlah peserta dalam kelas ibu hamil maksimal 10 orang
7. Senam hamil memudahkan proses persalinan
8. Pertemuan kelas ibu hamil dilakukan 3 kali pertemuan
selama hamil.
9. Senam hamil sebaiknya dilakukan pada usia kehamilan
lebih dari 24 minggu
10. Setiap ibu hamil diwajibkan memiliki buku KIA, karena di
buku ini terdapat beberapa informasi tentang kehamilan
 PELAYANAN ANTENATAL

No. Pernyataan Ya Tidak

1. Bidan/petugas KIA melakukan penimbangan dan
mencatat berat badan dan pengukuran tinggi badan ibu
2. Bidan/petugas KIA melakukan pemeriksaan dan
mencatat tekanan darah ibu
3. Bidan/petugas KIA melakukan pengukuran dan
mencatat lingkar lengan atas
4. Bidan/petugas KIA melakukan pemeriksaan tinggi
fundus uteri (puncak rahim) dan mencatatnya
5. Bidan/petugas KIA melakukan pemeriksaan letak
janin dan mendengarkan denyut jantung janin serta
mencatatnya
6. Bidan/petugas KIA memberikan dan melakukan
pencatatan imunisasi TT
7. Bidan/petugas KIA memberikan tablet Fe dan
mencatatnya
8. Bidan/petugas KIA melakukan pemeriksaan
laboratorium untuk golongan darah, Hb dan Urine
serta mencatatnya
9. Bidan/petugas KIA kesehatan memberikan
terapi/tindakan lain yang diperlukan atas hasil
pemeriksaan laboratorium
10. Bidan/petugas KIA memberikan konseling, termasuk
Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi
(P4K) serta KB paska persalinan

PERAN KADER

No. Pernyataan Ya Tidak

1. Peran kader sangat berpengaruh terhadap keberadaan
ibu hamil sangat besar dengan setia dan jiwa sosialnya
kader selalu mengadakan pendampingan terhadap ibu
hamil, mulai dari awal kehamilan hingga proses
persalinan
2. Peran kader dapat mendeteksi tentang komplikasi
kehamilan
3. Peran kader memberikan penyuluhan kepada tokoh
agama, tokoh masyarakat dan dukun
4. Peran kader melakukan pendataan ibu hamil
5. Kader melakukan pendataan ibu hamil di wilayahnya
6. Kader melakukan penimbangan ibu hamil
7. Kader pernah memasang stiker Perencanaan Persalinan
No. Pernyataan Ya Tidak
dan Pencegahan Komplikasi (P4K) di rumah ibu
8. Kader pernah memberikan buku KIA kepada ibu.
9. Kader melakukan pencatatan dan pelaporan kesehatan
ibu dan anak di wilayah ibu ?
10. Kader harus mampu merujuk ibu hamil yang
mengalami komplikasi kehamilan ke bidan/Puskesmas/
RS