Lampiran 1

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN

PENGARUH PERAN SUAMI TERHADAP PENGURANGAN RASA
CEMAS PADA PROSES PERSALINAN IBU PRIMIGRAVIDA KALA I DI
PBM KADEK TAHUN 2021

Oleh: Maizar

Saya adalah mahasiswi Prodi D IV Kebidanan Universitas Aisyah Pringsewu

Lampung ingin melakukan penelitian di PBM Kadek Kec. Pasir Sakti dengan
tujuan untuk mengetahui Pengaruh Peran Suami Terhadap Pengurangan Rasa
Cemas Pada Proses Persalinan Primigravida Kala I di PBM Kadek Kec. Pasir
Sakti.
Penelitian ini adalah salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas skripsi di
Prodi D IV Kebidanan Universitas Aisyah Pringsewu Lampung. Saya
mengharapkan kesediaan Bapak untuk memberikan izin kepada istri Bapak :
Nama :
Umur :
untuk menjadi responden dalam penelitian ini. Informasi yang saya dapatkan ini
hanya akan digunakan untuk pengembangan ilmu kebidanan dan tidak akan
dipergunakan untuk maksud lain.
Partisipasi ibu-ibu dalam penelitian ini bersifat bebas untuk menjadi
responden penelitian atau menolak tanpa ada sanksi apapun. Jika Bapak bersedia
untuk mengizinkan istri Bapak menjadi responden silahkan Bapak
menandatangani formulir persetujuan ini.
Pasir Sakti , ……………….. 2021
No. responden :
Tanda tangan Suami/ Wali
Lampiran 2
INFORMED CONSENT MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
No. Responden :
Umur :
Alamat :
Dengan menandatangani lembaran ini, saya memberikan persetujuan untuk
mengisi kuesioner yang diberikan peneliti. Saya mengerti bahwa penelitian ini
bertujuan untuk mengetahui pengaruh peran suami terhadap pengurangan rasa
cemas pada proses persalinan primigravida kala I di PBM Kadek tahun 2021.
Saya mengerti bahwa penelitian ini tidak mengandung resiko yang berarti dan
saya telah memberitahu bahwa kuesioner ini bersifat rahasia dan jawabannya
hanya untuk penelitian. Saya telah diberi kesempatan bertanya mengenai
penelitian atau peran saya dalam penelitian ini. Saya secara sukarela berperan
serta dalam penelitian ini.
Pasir Sakti , ……………….. 2021
No. responden :
Tanda tangan Suami/ Wali
Lampiran 3
KUESIONER PENELITIAN

Petunjuk pengisian kuesioner

1. Kuesioner ini terdiri dari 2 bagian, yaitu :
 Bagian A berkaitan dengan data demografi responden yang terdiri dari 3
pernyataan dan bentuk pengisiannya dalam bentuk pilihan dan bentuk
isian.
 Bagian B yang berkaitan dengan karakteristik tingkat kecemasan yang
terdiri dari 50 pernyataan dalam bentuk pilihan ya atau tidak.
2. Seluruh pernyataan harus diisi dan dijawab sesuai dengan keadaan Anda.
3. Bacalah terlebih dahulu setiap petunjuk cara menjawab pernyataan yang ada.

Kuesioner Penelitian Pengaruh Pendampingan Suami Terhadap Pengurangan

Rasa Cemas pada Proses Persalinan Primigravida Kala I
di PBM Kadek Kec. Pasir Sakti

Nomor Kode Responden :

Tanggal Wawancara :
Karakteristik Responden
A. Data Demografi
1. Umur : tahun
2. Pendidikan : 1. SD 2. SMP 3. SMA 4. PT
3. Pekerjaan : 1. IRT 2. Wiraswasta 3. PNS 4.Peg. Swasta

B. Skala Kecemasan T-MASH Taylor Test

Petunjuk pengisian : Berilah tanda centang pada kolom jawaban (YA) bila
Anda setuju pada pertanyaan tersebut atau bila Anda merasa bahwa pernyataan
itu berlaku atau mengenai diri Anda. Sebaliknya berilah tanda centang pada
kolom jawaban (TIDAK) bila Anda tidak setuju dengan pernyataan tersebut
atau bila Anda merasa bahwa pernyataan itu tidak berlaku atau tidak mengenai
diri Anda.
No Pertanyaan Ya Tidak
1. Saya tidak cepat lelah
2. Saya sering sakit
3. Saya tidak lebih gugup bila dibandingkan dengan orang
lain
4. Saya jarang sakit kepala
5. Saya sering merasa tegang pada waktu sakit kepala
6. Saya merasa bahagia karena saya menjadi seorang ibu
7. Saya cemas dengan keadaan keluarga saya saat ini
8. Tangan saya sering gemetar apabila saya mengerjakan
sesuatu
9. Muka saya merah
10. Jika saya cemas saya sering mengalami diare
11. Saya sering khawatir akan kemungkinan terjadi hal-hal
yang tidak mengenankan
12. Saya biasanya tenang dan tidak mudah marah
13. Saya merasa cemas karena kulit saya bertambah gelap
14. Saya merasa cemas karena akhir-akhir ini sering
melamun
15. Tangan dan kaki saya biasanya cukup hangat
16. Saya mudah berkeringat meskipun hari tidak panas
17. Ketika saya memikirkan kehamilan ini saya menjadi
berkeringat dan mengganggu konsentrasi keseharian
saya
18. Saya jarang merasa jantung saya berdebar-debar
19. Saya cemas karena setiap saat saya sering lapar
20. Pada waktu–waktu tertentu saya tidak dapat buang air
besar
21. Saya sering mengalami gangguan pada perut
22. Saya sering tidak bisa tidur karena mengkhawatirkan
sesuatu
23. Tidur saya tidak nyenyak dan sering terganggu
24. Saya sering bermimpi tentang proses persalinan
25. Saya mudah merasa kikuk
26. Perasaan saya tidak enak dan mudah sensitif dari pada
kebanyakan orang
27. Saya sering merasa bahwa saya kurang disayang,
dimanja dan diperhatikan oleh keluarga
28. Saya berharap bahwa saya dapat bahagia seperti orang
lain
29. Saya biasanya tenang dan tidak mudah marah
30. Saya mudah menangis
31. Saya merasa cemas apakah saya bisa melahirkan bayi
secara normal
32. Saya hampir selalu bahagia
33. Saya cemas jika terjadi sesutu dengan bayi saya
34. Saya sering gelisah pada waktu-waktu tertentu
35. Saya merasa khawatir karena mengalami gangguan tidur
36. Saya lebih senang menyendiri di kamar daripada
melakukan aktivitas
37. Saya takut jika pada saat melahirkan tidak didampingi
suami
38. Suami memberikan semangat kepada saya agar tidak
putus asa menghadapi persalinan
39. Saya merasa takut dengan datangnya tanda-tanda
persalinan
40. Saya takut karena kaki saya mulai bengkak
41. Saya merasa sulit untuk memusatkan perhatian
42. Saya lebih pemalu dari kebanyakan orang
43. Saya takut jika melahirkan tidak ditolong oleh tenaga
kesehtan
44. Saya sering merasa gugup
45. Saya merasa menjadi beban dalam keluarga
 46. Pada waktu tertentu saya merasa tidak berguna
47. Saya benar-benar tidak percaya terhadap diri saya sendiri
48. Saya merasa kesulitan dalam melakukan aktivitas pada
waktu-waktu tertentu
49. Saya tidak bisa menghadapi kesulitan atau membuat
keputusan yang penting
50. Saya sangat percaya diri pada diri saya sendiri
TOTAL SKOR

Lampiran 4
 KUESIONER PENELITIAN

Pengaruh Pendampingan Suami Terhadap Pengurangan Rasa Cemas

pada Proses Persalinan Primigravida Kala I di PBM Kadek Kec. Pasir Sakti

No. Responden :
Identitas Suami :
1. Umur : tahun
2. Pendidikan : 1. SD 2. SMP 3. SMA 4. PT
3. Pekerjaan : 1. IRT 2. Wiraswasta 3. PNS 4.Peg. Swasta

Petunjuk : Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan memberi tanda cheklist pada
kolom jawaban yang telah disediakan sesuai dengan tindakan yang saudara
lakukan sebagai pendamping persalinan.
No Peran Suami Dilakukan Tidak
Dilakukan
1. Memberikan minum atau makan kepada
istri selama proses bersalin
2. Memegang tangan istri
3. Mengelus perut ibu dengan lembut
4. Selalu berada disamping istri selama
proses persalinan
5. Membantu merubah atau mengatur posisi
yang nyaman saat merasa sakit
6. Memijat atau menggosok punggung ibu
7. Membantu dan mengajarkan ibu agar
menarik nafas secara perlahan-lahan
8. Menyanggah pinggang ibu ketika
mengejan
9. Mengusap keringat istri
10. Membimbing istri jalan-jalan (mobilisasi)
11. Memberikan semangat kepada istri selama
 proses persalinan
12. Menenangkan istri saat rasa sakit
kontraksi ada
13. Membimbing istri untuk mengucapkan
do’a selama proses persalinan
14. Melaporkan gejala-gejala sakit yang
dirasakan istri kepada bidan
15. Menahan emosi ketika istri teriak atau
marah karena kesakitan
16. Membantu dan menganjurkan ibu agar
beristirahat/rileks diantara waktu
kontraksi
17. Bertanya kepada istri tentang masalah apa
yang dirasakannya
18. Memberi dorongan semangat mengedan
saat kontraksi
19. Memanggil istri dengan sapaan yang
lembut
20. Menentramkan dan membesarkan hati
istri dengan memuji usaha yang
dilakukannya dalam proses bersalin
TOTAL SKOR