PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

RSUD dr. DORIS SYLVANUS

Jalan Tambun Bungai Nomor 04 Palangka Raya 73111
Telp. (0536) 3229194 Fax. (0536) 3229194, E-mail : rsud.dorissylvanus@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

DIREKTUR RSUD dr. DORIS SYLVANUS PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. YAYU INDRIATY, Sp. KGA

Jabatan : Direktur RSUD dr. Doris Sylvanus Provinsi Kalimantan Tengah
Unit Kerja : RSUD dr. Doris Sylvanus Provinsi Kalimantan Tengah

dengan ini menyatakan bahwa Tenaga Non-ASN berikut :

Nama :
NIK :
Tanggal Lahir :
Pendidikan Terakhir :
Jabatan :
Unit Kerja :

adalah benar merupakan Tenaga Non-ASN yang masih aktif bekerja dan mendapatkan gaji
yang bersumber dari APBD Provinsi Kalimantan Tengah pada RSUD dr. Doris Sylvanus
Provinsi Kalimantan Tengah, serta menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data
Tenaga Non-ASN tersebut telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data Tenaga Non-ASN tersebut tidak benar, maka
saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik administratif maupun pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Palangka Raya, 29 Agustus 2022

Yang membuat pernyataan

Materai 10.000

drg. YAYU INDRIATY, Sp. KGA

Pembina Utama Muda
NIP. 197109272000032003

PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

RSUD dr. DORIS SYLVANUS
Jalan Tambun Bungai Nomor 04 Palangka Raya 73111
Telp. (0536) 3229194 Fax. (0536) 3229194, E-mail : rsud.dorissylvanus@gmail.com
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
TENAGA NON-ASN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Tanggal Lahir :
Pendidikan Terakhir :
Jabatan :
Unit Kerja :

menyatakan bahwa benar saya adalah Tenaga Non-ASN yang masih aktif bekerja dan
mendapatkan gaji yang bersumber dari APBD Provinsi Kalimantan Tengah pada
RSUD dr. Doris Sylvanus Provinsi Kalimantan Tengah, serta menjamin kebenaran dan
bertanggung jawab atas data yang saya sampaikan telah sesuai dengan persyaratan dan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data yang saya sampaikan tersebut ternyata tidak
benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik administratif maupun
pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Palangka Raya, 29 Agustus 2022

Yang membuat pernyataan

Materai 10.000

NAMA.......