PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG

DINAS KESEHATAN
Jl. Jend Sukawati No.52Telp (0421) 921475 Fax. (0421) 922887 Pinrang 91212

SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. DYAH PUSPITA DEWI, M.KES

Nip : 19660223 199302 2 001
Pangkat : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Pinrang

Menyatakan dengan sesungguh-sungguhnya bahwa, data tenaga Non-ASN :

Nama : Rezki Amaliyah Rahman, S.Si, Apt.

Tanggal Lahir : Pinrang, 23 September 1989
Pendidikan : Apoteker
Unit Kerja : Puskesmas Cempa

Saya menjamin dan bertanggung jawab atas data tenaga Non-ASN tersebut telah sesuai
dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Apabila dikemudian hari di temukan adanya data tenaga Non-ASN tersebut ternyata tidak
benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif
maupun pidana.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak
manapun.

Pinrang, 11 Agustus 2022

Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Pinrang

drg. Dyah Puspita Dewi, M.Kes

Pangkat : Pembina Utama Muda
Nip : 19660223 199302 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG
DINAS KESEHATAN
Jl. Jend Sukawati No.52Telp (0421) 921475 Fax. (0421) 922887 Pinrang 91212

SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. DYAH PUSPITA DEWI, M.KES

Nip : 19660223 199302 2 001
Pangkat : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Pinrang

Menyatakan dengan sesungguh-sungguhnya bahwa, data tenaga Non-ASN :

Nama : Erna, Amd.AK

Tanggal Lahir : Leppangang, 17 Januari 1993
Pendidikan : DIII Analis Kesehatan
Unit Kerja : Puskesmas Cempa

Saya menjamin dan bertanggung jawab atas data tenaga Non-ASN tersebut telah sesuai
dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Apabila dikemudian hari di temukan adanya data tenaga Non-ASN tersebut ternyata tidak
benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif
maupun pidana.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak
manapun.

Pinrang, 11 Agustus 2022

Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Pinrang

drg. Dyah Puspita Dewi, M.Kes

Pangkat : Pembina Utama Muda
Nip : 19660223 199302 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG
DINAS KESEHATAN
Jl. Jend Sukawati No.52Telp (0421) 921475 Fax. (0421) 922887 Pinrang 91212

SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. DYAH PUSPITA DEWI, M.KES

Nip : 19660223 199302 2 001
Pangkat : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Pinrang

Menyatakan dengan sesungguh-sungguhnya bahwa, data tenaga Non-ASN :

Nama : Alfika, Amd. Kep

Tanggal Lahir : Cempa, 10 Juni 1993
Pendidikan : DIII Keperawatan
Unit Kerja : Puskesmas Cempa

Saya menjamin dan bertanggung jawab atas data tenaga Non-ASN tersebut telah sesuai
dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Apabila dikemudian hari di temukan adanya data tenaga Non-ASN tersebut ternyata tidak
benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif
maupun pidana.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak
manapun.

Pinrang, 11 Agustus 2022

Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Pinrang

drg. Dyah Puspita Dewi, M.Kes

Pangkat : Pembina Utama Muda
Nip : 19660223 199302 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG
DINAS KESEHATAN
Jl. Jend Sukawati No.52Telp (0421) 921475 Fax. (0421) 922887 Pinrang 91212

SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. DYAH PUSPITA DEWI, M.KES

Nip : 19660223 199302 2 001
Pangkat : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Pinrang

Menyatakan dengan sesungguh-sungguhnya bahwa, data tenaga Non-ASN :

Nama : Wiwi Handayani, Amk

Tanggal Lahir : Mangki, 25 Maret 1990
Pendidikan : DIII Keperawatan
Unit Kerja : Puskesmas Cempa

Saya menjamin dan bertanggung jawab atas data tenaga Non-ASN tersebut telah sesuai
dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Apabila dikemudian hari di temukan adanya data tenaga Non-ASN tersebut ternyata tidak
benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif
maupun pidana.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak
manapun.

Pinrang, 11 Agustus 2022

Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Pinrang

drg. Dyah Puspita Dewi, M.Kes

Pangkat : Pembina Utama Muda
Nip : 19660223 199302 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG
DINAS KESEHATAN
Jl. Jend Sukawati No.52Telp (0421) 921475 Fax. (0421) 922887 Pinrang 91212

SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. DYAH PUSPITA DEWI, M.KES

Nip : 19660223 199302 2 001
Pangkat : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Pinrang

Menyatakan dengan sesungguh-sungguhnya bahwa, data tenaga Non-ASN :

Nama : Kasma, Amd.Kep

Tanggal Lahir : Cempa dao, 12 Desember 1993
Pendidikan : DIII Keperawatan
Unit Kerja : Puskesmas Cempa

Saya menjamin dan bertanggung jawab atas data tenaga Non-ASN tersebut telah sesuai
dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Apabila dikemudian hari di temukan adanya data tenaga Non-ASN tersebut ternyata tidak
benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif
maupun pidana.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak
manapun.

Pinrang, 11 Agustus 2022

Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Pinrang

drg. Dyah Puspita Dewi, M.Kes

Pangkat : Pembina Utama Muda
Nip : 19660223 199302 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG
DINAS KESEHATAN
Jl. Jend Sukawati No.52Telp (0421) 921475 Fax. (0421) 922887 Pinrang 91212

SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. DYAH PUSPITA DEWI, M.KES

Nip : 19660223 199302 2 001
Pangkat : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Pinrang

Menyatakan dengan sesungguh-sungguhnya bahwa, data tenaga Non-ASN :

Nama : Andi Elvita Rahayu, Amd.Keb

Tanggal Lahir : Aressie, 17 Desember 1991
Pendidikan : DIII Kebidanan
Unit Kerja : Puskesmas Cempa

Saya menjamin dan bertanggung jawab atas data tenaga Non-ASN tersebut telah sesuai
dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Apabila dikemudian hari di temukan adanya data tenaga Non-ASN tersebut ternyata tidak
benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif
maupun pidana.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak
manapun.

Pinrang, 12 Agustus 2022

Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Pinrang

drg. Dyah Puspita Dewi, M.Kes

Pangkat : Pembina Utama Muda
Nip : 19660223 199302 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG
DINAS KESEHATAN
Jl. Jend Sukawati No.52Telp (0421) 921475 Fax. (0421) 922887 Pinrang 91212

SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. DYAH PUSPITA DEWI, M.KES

Nip : 19660223 199302 2 001
Pangkat : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Pinrang

Menyatakan dengan sesungguh-sungguhnya bahwa, data tenaga Non-ASN :

Nama : Dana Arsita Basri, Amd.Keb

Tanggal Lahir : Cempa, 5 Mei 1995
Pendidikan : DIII Kebidanan
Unit Kerja : Puskesmas Cempa

Saya menjamin dan bertanggung jawab atas data tenaga Non-ASN tersebut telah sesuai
dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Apabila dikemudian hari di temukan adanya data tenaga Non-ASN tersebut ternyata tidak
benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif
maupun pidana.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak
manapun.

Pinrang, 11 Agustus 2022

Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Pinrang

drg. Dyah Puspita Dewi, M.Kes

Pangkat : Pembina Utama Muda
Nip : 19660223 199302 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG
DINAS KESEHATAN
Jl. Jend Sukawati No.52Telp (0421) 921475 Fax. (0421) 922887 Pinrang 91212

SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. DYAH PUSPITA DEWI, M.KES

Nip : 19660223 199302 2 001
Pangkat : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Pinrang

Menyatakan dengan sesungguh-sungguhnya bahwa, data tenaga Non-ASN :

Nama : Yusriana, Amd.Farm

Tanggal Lahir : Sikkuale, 15 Agustus 1995
Pendidikan : DIII Farmasi
Unit Kerja : Puskesmas Cempa

Saya menjamin dan bertanggung jawab atas data tenaga Non-ASN tersebut telah sesuai
dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Apabila dikemudian hari di temukan adanya data tenaga Non-ASN tersebut ternyata tidak
benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif
maupun pidana.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak
manapun.

Pinrang, 11 Agustus 2022

Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Pinrang

drg. Dyah Puspita Dewi, M.Kes

Pangkat : Pembina Utama Muda
Nip : 19660223 199302 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG
DINAS KESEHATAN
Jl. Jend Sukawati No.52Telp (0421) 921475 Fax. (0421) 922887 Pinrang 91212

SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. DYAH PUSPITA DEWI, M.KES

Nip : 19660223 199302 2 001
Pangkat : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Pinrang

Menyatakan dengan sesungguh-sungguhnya bahwa, data tenaga Non-ASN :

Nama : Winda Mustika, S.Kep, Ns

Tanggal Lahir : Pinrang, 16 Januari 1996
Pendidikan : S1 Ners
Unit Kerja : Puskesmas Cempa

Saya menjamin dan bertanggung jawab atas data tenaga Non-ASN tersebut telah sesuai
dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Apabila dikemudian hari di temukan adanya data tenaga Non-ASN tersebut ternyata tidak
benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif
maupun pidana.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak
manapun.

Pinrang, 11 Agustus 2022

Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Pinrang

drg. Dyah Puspita Dewi, M.Kes

Pangkat : Pembina Utama Muda
Nip : 19660223 199302 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG
DINAS KESEHATAN
Jl. Jend Sukawati No.52Telp (0421) 921475 Fax. (0421) 922887 Pinrang 91212

SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. DYAH PUSPITA DEWI, M.KES

Nip : 19660223 199302 2 001
Pangkat : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Pinrang

Menyatakan dengan sesungguh-sungguhnya bahwa, data tenaga Non-ASN :

Nama : Herianti, AMK

Tanggal Lahir : Cempa Toa, 22 Juli 1988
Pendidikan : DIII Keperawatan
Unit Kerja : Puskesmas Cempa

Saya menjamin dan bertanggung jawab atas data tenaga Non-ASN tersebut telah sesuai
dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Apabila dikemudian hari di temukan adanya data tenaga Non-ASN tersebut ternyata tidak
benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif
maupun pidana.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak
manapun.

Pinrang, 11 Agustus 2022

Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Pinrang

drg. Dyah Puspita Dewi, M.Kes

Pangkat : Pembina Utama Muda
Nip : 19660223 199302 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG
DINAS KESEHATAN
Jl. Jend Sukawati No.52Telp (0421) 921475 Fax. (0421) 922887 Pinrang 91212

SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. DYAH PUSPITA DEWI, M.KES

Nip : 19660223 199302 2 001
Pangkat : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Pinrang

Menyatakan dengan sesungguh-sungguhnya bahwa, data tenaga Non-ASN :

Nama : Satriani, S.Kep, Ns

Tanggal Lahir : Pinrang, 12 Desember 1990
Pendidikan : S1 Ners
Unit Kerja : Puskesmas Cempa

Saya menjamin dan bertanggung jawab atas data tenaga Non-ASN tersebut telah sesuai
dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Apabila dikemudian hari di temukan adanya data tenaga Non-ASN tersebut ternyata tidak
benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif
maupun pidana.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak
manapun.

Pinrang, 11 Agustus 2022

Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Pinrang

drg. Dyah Puspita Dewi, M.Kes

Pangkat : Pembina Utama Muda
Nip : 19660223 199302 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG
DINAS KESEHATAN
Jl. Jend Sukawati No.52Telp (0421) 921475 Fax. (0421) 922887 Pinrang 91212

SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. DYAH PUSPITA DEWI, M.KES

Nip : 19660223 199302 2 001
Pangkat : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Pinrang

Menyatakan dengan sesungguh-sungguhnya bahwa, data tenaga Non-ASN :

Nama : Raswi, S.ST

Tanggal Lahir : Cempa pinrang, 9 Oktober 1989
Pendidikan : D.IV Kebidanan
Unit Kerja : Puskesmas Cempa

Saya menjamin dan bertanggung jawab atas data tenaga Non-ASN tersebut telah sesuai
dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Apabila dikemudian hari di temukan adanya data tenaga Non-ASN tersebut ternyata tidak
benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif
maupun pidana.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak
manapun.

Pinrang, 11 Agustus 2022

Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Pinrang

drg. Dyah Puspita Dewi, M.Kes

Pangkat : Pembina Utama Muda
Nip : 19660223 199302 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG
DINAS KESEHATAN
Jl. Jend Sukawati No.52Telp (0421) 921475 Fax. (0421) 922887 Pinrang 91212

SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. DYAH PUSPITA DEWI, M.KES

Nip : 19660223 199302 2 001
Pangkat : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Pinrang

Menyatakan dengan sesungguh-sungguhnya bahwa, data tenaga Non-ASN :

Nama : Sudarti Kalle Amd,Keb

Tanggal Lahir : Arawa,Sidrap 11 April 1991
Pendidikan : D.III Kebidanan
Unit Kerja : Puskesmas Cempa

Saya menjamin dan bertanggung jawab atas data tenaga Non-ASN tersebut telah sesuai
dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Apabila dikemudian hari di temukan adanya data tenaga Non-ASN tersebut ternyata tidak
benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif
maupun pidana.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak
manapun.

Pinrang, 11 Agustus 2022

Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Pinrang

drg. Dyah Puspita Dewi, M.Kes

Pangkat : Pembina Utama Muda
Nip : 19660223 199302 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG
DINAS KESEHATAN
Jl. Jend Sukawati No.52Telp (0421) 921475 Fax. (0421) 922887 Pinrang 91212

SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. DYAH PUSPITA DEWI, M.KES

Nip : 19660223 199302 2 001
Pangkat : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Pinrang

Menyatakan dengan sesungguh-sungguhnya bahwa, data tenaga Non-ASN :

Nama : Amril Idris, S.Kep, Ns

Tanggal Lahir : Sempang, 27 Juli 1990
Pendidikan : S1 Ners
Unit Kerja : Puskesmas Cempa

Saya menjamin dan bertanggung jawab atas data tenaga Non-ASN tersebut telah sesuai
dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Apabila dikemudian hari di temukan adanya data tenaga Non-ASN tersebut ternyata tidak
benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif
maupun pidana.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak
manapun.

Pinrang, 11 Agustus 2022

Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Pinrang

drg. Dyah Puspita Dewi, M.Kes

Pangkat : Pembina Utama Muda
Nip : 19660223 199302 2 001