SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN DAN

BEKERJA PALING SINGKAT 5 (LIMA) TAHUN SERTA TIDAK

AKAN MENGAJUKAN PINDAH KELUAR KABUPATEN SAMBAS
PALING SINGKAT 8 (DELAPAN) TAHUN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Rian Nofiansyah

Tempat / tanggal lahir : Pemangkat, 30 Nopember 1989

Pendidikan : S1 Kedokteran

Alamat : Jl. Pangsuma No.29 Pemangkat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima

menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sambas
Tahun 2017, saya bersedia ditempatkan dan bekerja sesuai unit kerja penempatan
paling singkat 5 (lima) tahun serta tidak akan mengajukan permohonan pindah
keluar Kabupaten Sambas paling singkat 8 (delapan) tahun.

Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia diberhentikan

dengan tidak hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil.

Demikian peryataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya , untuk dapat

digunakan sebagaimana mestinya.

Sambas, 28 Februari 2017 2017

Yang membuat pernyataan

dr. Rian Nofiansyah

 ANAK LAMPIRAN 1-d : KEPUTUSAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Rian Nofiansyah

Tempat / tanggal lahir : Pemangkat, 30 Nopember 1989

Agama : Islam

Alamat : Jl. Pangsuma No.29 Pemangkat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan

yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu
tindak pidana kejahatan;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil, atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta;

3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/ Pegawai Negeri Sipil;

4. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Republik Indonesia atau negara

lain yang ditentukan oleh Pemerintah;

5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Sambas, 28 Februari 2017

Yang membuat pernyataan

dr. Rian Nofiansyah

 ANAK LAMPIRAN 1-O PERATURAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 9 TAHUN 2012
TENTANG
PEDOMAN PELAKSANAAN
PENGADAAN CALON PEGAWAI

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN

DAN MELAKSANAKAN TUGAS DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN DI DAERAH
TERPENCIL, TERTINGGAL, PERBATASAN, ATAU TEMPAT YANG TIDAK DIMINATI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Rian Nofiansyah

Tempat / Tgl. Lahir : Pemangkat, 30 Nopember 1989
Pendidikan / Jurusan : S1 Keokteran
Alamat : Jl. Pangsuma No.29 Pemangkat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima menjadi Calon
Pegawai Negeri Sipil, saya bersedia ditempatkan dan melaksanakan tugas di fasilitas
pelayanan kesehatan di daerah terpencil, tertinggal, perbatasan atau tempat yang tidak
diminati yang ditentukan Pemerintah sekurang-kurangnya 5 ( lima ) tahun.

Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini , saya bersedia diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/ Pegawai Negeri Sipil.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Sambas, 28 Februari 2017

Yang membuat pernyataan

dr. Rian Nofiansyah

 PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
DINAS KESEHATAN
Jalan Pembangunan Telp. (0562) 391691
SAMBAS 79161 KALIMANTAN BARAT
ANAK LAMPIRAN II-m
PERATURAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 9 TAHUN 2012
TENTANG
PEDOMAN PELAKSANAAN
PENGADAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN RENCANA PENEMPATAN

Nomor : / /PTSK-DKS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. I Ketut Sukarja
NIP : 196510101995091001
Jabatan : Kepala
Unit Organisasi : Dinas Kesehatan
Instansi : Pemerintah Kabupaten Sambas

Dengan ini menyatakan bahwa Saudara :

Nama : dr. Rian Nofiansyah
Tempat / Tgl. Lahir : Pemangkat, 30 Nopember 1989
Pendidikan / Jurusan : S1 Kedokteran
Alamat : Jl. Pangsuma No.29 Pemangkat

Akan kami tempatkan pada unit kerja Puskesmas Satai sebagai tenaga dokter di
Lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Sambas Provinsi Kalimantan Barat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya
untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Sambas, 28 Februari 2017

Yang membuat pernyataan

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Sambas

dr. I Ketut Sukarja

Nip. 196510101995091001
 PEMERINTAHAN KABUPATEN SAMBAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SATAI
Alamat : Jalan Puskesmas Satai
KECAMATAN SUBAH KABUPATEN SAMBAS

ANAK LAMPIRAN 1-k : KEPUTUSAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN
Nomor : /PKM-STI/ -2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yusak Sutomo, SKM
NIP : 19771211 199703 1 002
Jabatan : Kepala Puskesmas Satai
Unit Organisasi : Puskesmas Satai Kecamatan Subah
Instansi : Pemerintah Kabupaten Sambas

Dengan ini menyatakan bahwa Saudara :

Nama : dr. Rian Nofiansyah

Tempat / Tgl. Lahir : Pemangkat, 30 Nopember 1989
Pendidikan / Jurusan : S1 Kedokteran
Unit kerja : Puskesmas Satai
Alamat : Jl. Pangsuma No.29 Pemangkat

1. Sejak diangkat sebagai dokter PTT Kementerian Kesehatan mulai tanggal 01 September
2015 sampai dengan saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus-menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga dokter PTT telah menunjukkan disiplin
serta mempunyai integritas yang tinggi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata
tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut
dimuka pengadilan.
Sambas, 28 Februari 2017
Mengetahui :
Yang membuat pernyataan
Kepala Dinas Kesehatan Kepala Puskesmas Satai
Kabupaten Sambas

dr. I Ketut Sukarja Yusak Sutomo, SKM

NIP. 196510101995091001 NIP. 197712111997031002