POLRI DAERAH JAWA TIMUR

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

RS. BHAYANGKARA H.S. SAMSOERI MERTOJOSO

SURAT PERINTAH
Nomor : Sprin / 384 / XII / KEP./2021

Pertimbangan : bahwa dalam rangka kepentingan dinas maka dipandang perlu

untuk mengeluarkan surat perintah.

Dasar : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 12

Tahun 2020 Tentang Akreditasi Rumah Sakit;
2. Peraturan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor
16 Tahun 2017 tentang Pola Karier Pegawai Negeri Sipil di
Lingkungan Kepolisian Republik

DIPERINTAHKAN

Kepada : NAMA,PANGKAT, NRP / NIP DAN JABATAN SEBAGAIMANA

TERSEBUT DALAM LAMPIRAN SURAT PERINTAH INI

Untuk : 1. disamping tugas dan tanggung jawabnya sehari-hari, ditunjuk

sebagai Komite Rekam Medis RS. Bhay. TK. II. H.S. Samsoeri
Mertojoso Surabaya;

2. mengadakan koordinasi dan kerjasama yang sebaik-baiknya

dengan unsur terkait;

3. melaporkan hasil pelaksanaannya kepada Karumkit

Bhayangkara H.S. Samsoeri Mertojoso;

4. melaksanakan perintah ini dengan seksama dan penuh rasa

tanggung jawab;
Selesai.
Dikeluarkan di : Surabaya
pada tanggal : 14 Desember 2021
KARUMKIT BHAY. H.S. SAMSOERI
MERTOJOSO

dr. KOMANG NURADA M, Sp.THT-KL

Tembusan : KOMISARIS BESAR POLISI NRP 7009040
1. Para Kasubbag R.S. Bhay.H.S.S.M
2. Para Kasubbid R.S. Bhay.H.S.S.M
 POLRI DAERAH JAWA TIMUR LAMPIRAN SURAT PERINTAH KARUMKIT
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN NOMOR : SPRINT/ 384 / XII / KEP. / 2021
R. S. BHAYANGKARA H. S. SAMSOERI MERTOJOSO TANGGAL : 14 DESEMBER 2021

DAFTAR NAMA PERSONIL YANG DITUNJUK SEBAGAI KOMITE REKAM MEDIS

DI R.S. BHAYANGKARA SAMSOERI MERTOJOSO

NO NAMA PANGKAT / NRP / NIP JABATAN PENUGASAN TIM

dr. THERESIA FIFI PEMBINA / 197409102005012005 AHLI MADYA KETUA

1
JUDIKRISTIANI, Sp.PA
2 LINDAH AGUSTINA, A.Md.Kes PENGDA I / 198408162014122002 ADMINISTRATOR RM SEKRETARIS
3 IDA NURYANI,A.Md.Kes PENGATUR I /198010032008102001 PELAKSANA Anggota
4 RIZKA OKTAVANIA, A.Md.Kes 201709040080170 PELAKSANA Anggota

6 FAJAR RIEKE P,S.Kep.Ns PENDA I /196803232008101001 PELAKSANA Anggota

7 RACHMALAWATI, A.Md.Kes PENDA I / 198010032008102001 PELAKSANA Anggota
8 IHWANUDIN, S.ST PENDAI / 198006092007102001 PELANSANA LANJUTAN Anggota
9 ZHOSY DIKIA A S,A.Md.Gz 201710020080175 PELAKSANA Anggota
10 SUSI WULAN S S.S.Farm.Apt 201706010080163 PELAKSANA Anggota

KARUMKIT BHAY. H.S. SAMSOERI MERTOJOSO

dr. KOMANG NURADA M, Sp.THT-KL

KOMISARIS BESAR POLISI NRP 7009040
 Uraian Tugas :
1. Membantu Karumkit dalam hal peningkatan mutu pengelolahan data rekam medis yang
memenuhi standar.
2. Menyusun standar / pedoman tata laksana rekam medis untuk kemudian disyahkan
dengan Surat Keputusan Karumkit.
3. Menyusun dan mengusulkan perubahan format, isi, bentuk dan ukuran sajian rekam
medis kepada Karumkit.
4. Kegiatan penelaahan, review ketertiban / kebenaran dan kelengkapan pengisian berkas
Rekam Medis.
5. Melakukan identifikasi permasalahan rekam medis dan mengusulkan solusi
pemecahan masalahnya kepada Karumkit untuk penentuan kebijakan lebih lanjut.
6. Meneliti dan memantau data rekam medis serta melaksanakan evaluasi terhadap
pelaksanaan pengisian berkas Rekam Medis
7. Mempelajari data rekam medis dan pasien yang meninggal dalam jangka waktu 24
jam setelah masuk rumah sakit.
8. Mengadakan pertemuan satu bulan dua kali dalam rangka evaluasi pelayanan guna
meningkatkan mutu pelayanan rekam medis