PEMERINTAH KAB UPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALIKAJAR
Jalan Letda Sudarmono No.57 Telp (0286) 329293
KALIKAJAR
56372

SURAT PERJANJIAN PEMBORONGAN

Nomor : 050/021.1/2017
Tanggal : 12 Juni 2017

UNTUK MELAKSANAKAN
KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN DI BLUD PUSKESMAS KALIKAJAR
PEKERJAAN BELANJA BAHAN DAN ALAT KESEHATAN TAHUN ANGGARAN 2017
KABUPATEN WONOSOBO

Pada hari ini, Senin Tanggal 12 Juni Tahun Dua Ribu Tujuh Belas kami yang bertanda
tangan dibawah ini setuju mengadakan perjanjian pekerjaan pelaksanaan Pemborongan
Belanja Bahan dan Alat Kesehatan tahun anggaran 2017 BLUD Puskesmas Kalikajar
Kabupaten Wonosobo antara :

1. N a m a : dr. ANDRE SETYA KURNIAWAN

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Pelayanan
Kesehatan Pada BLUD Puskesmas Kalikajar
Alamat : Dusun Cengang Desa Sedayu Kecamatan Sapuran
Kabupaten Wonosobo

Menjalankan jabatannya tersebut dan oleh karena itu dalam hal ini bertindak untuk
dan atas nama Pemerintah Kabupaten Wonosobo sedlaku Pejabat Pembuat Komitmen
berdasarkan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Kalikajar Tahun Anggaran 2017,
slanjutnya disebut sebagai : PIHAK PERTAMA

2. N a m a : H. DADAN HARDIANTO
Jabatan : Direktur PT SAHABAT SENTRA ALKESINDO
Alamat : Jln. Wirasari No. 1 Tuparev, Cirebon

Menjalankan jabatannya tersebut dan oleh karena itu dalam hal ini bertindak untuk
dan atas nama PT SAHABAT SENTRA ALKESINDO berdasarkan Akte Pendirian
Notaris Hendra Harmen, SH, Nomor : 1, Tanggal 18 Februari 2004 selanjutnya disebut
sebagai : PIHAK KEDUA

MENYATAKAN BAHWA

Kedua belah pihak telah sepakat untuk mengikat dri dalam suatu Kontrak
Pemborongan Pekerjaan Belanja Bahan Dan Alat Kesehatan dengan Dana APBD
KABUPATEN WONOSOBO disertai aturan berdasarkan :
1. Undang-undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pemerintah Daerah Kabupaten
dalam Lingkungan Propinsi Jawa Tengah (diundangkan pada tanggal 8 Agustus
1950);
2. Undang-undang Nomor : 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Leembaran
Negara Tahun 2004 Nomor : 125 Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437)
sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang Nomor 8 Tahun 2005 tentang
Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-undang Nomor 3 Tahun 2005 Nomor 108,
Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4548);
3. Undang-undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara
Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor
126 Tambahan Lembaran Negara Nomor 4438);
4. Peraturan Presiden RI Nomor : 04 Tahun 2015 tentang Perubahan Keempat Atas
Perpres Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah;
5. Peraturan daerah Kabupaten Wonosobo Nomor : 05 Tahun 2015 Tanggal 31
Desember 2015 Tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten
Wonosobo Tahun 2016;
6. Peraturan-peraturan dan Ketentuan-ketentuan lain dikeluarkan oleh
instansi/lembaga/jawatan Pemerintah Pusat maupun Daerah yang berkaitan
dengan barang/jasa

Sanksi-sanksi :

1. Apabila dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari kalender setelah dikeluarkannya SPMK
ini belum menunjukkan kegiatan-kegiatan persiapan material yang diperlukan
maka SPMK ini akan dicabut;
2. Apabila pelaksanaan pekerjaan melampaui batas waktu yang telah ditentukan
tanpa mengajukan perpanjangan waktu dengan ketentuan maka PIHAK KEDUA
akan dikenakan denda keterlambatan 1% (satu Persen) perhari dari nilai kontrak
atau maksimal 5% (lima persen) dari nilai kontrak.

Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK) ini berlaku pada tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan/kesalahan dalam
penetapan ini maka keputusan ini akan diubah atau dibetulkan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : WONOSOBO
Pada tanggal : 12 Juni 2017

PIHAK KEDUA PIHAK PETAMA

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

PT SAHABAT SENTRA ALKESINDO PUSKESMAS KALIKAJAR KABUPATEN
WONOSOBO

H. DADAN HARDIANTO dr. ANDRE SETYA KURNIAWAN

Direktur NIP. 19780524 200801 1 022