Anda di halaman 1dari 4

PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAHAUMAN
Jl. Raya Pahauman Desa Pahauman – Kecamatan Sengah Temila 79356
E-mail. puskesmaspahauman17@gmail.com Telepon 082124977496

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda Tangan di bawah ini menerangkan bahwa :
Nama : EKI PAULA
NIK : 6108071908040004
Alamat : Dusun Kepayang desa sebatih

Menerangkan bawah BELUM DAPAT DI VAKSIN COVID karna Ketidaksediaannya


vaksin covid di Puskesmas Pahauman sampai dengan surat ini di buat dan surat ini
berlaku sampai dengan 06 Agustus 2022
Demikian Penyataan ini kami buat dengan sungguh-sungguh dan dapat di gunakan seb
agaimana mestinya.

Pahauman, 06 Juli 2022


Mengetahui Yang membuat pernyataan

Budi Santosa,SKM dr. Angela Anjelina Cita


NIP. 19771006 200604 1 004 NIP : 19950407 202203 2 010
PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAHAUMAN
Jl. Raya Pahauman Desa Pahauman – Kecamatan Sengah Temila 79356
E-mail. puskesmaspahauman17@gmail.com Telepon 082124977496

SURAT PERNYATAAN
Berdasarkan hasil screening vaksinasi covid pada tanggal 25 Januari 2022, telah di lak
ukan pemeriksaan dengan atas nama :
Nama : YOHANA BACI
NIK : 6108075408370002
Alamat : Dusun kebadu , desa Paloan, kec sengah Temila Kab L
andak

Dan di dapat dari hasil screening di nyatakan TIDAK LOLOS karena tidak mampu AD
L tanpa di bantu dengan di berikan nya Vaksin Jenis ASTRAZENECA
Demikian Penyataan ini kami buat dengan sungguh-sungguh dan dapat di gunakan seb
agaimana mestinya.

Pahauman, 25 Januari 2022


Mengetahui Yang membuat pernyataan

Budi Santosa,SKM dr. Agus Hendra Rao Timoteus


NIP. 19771006 200604 1 004 NIP :19920724 201903 1003
PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAHAUMAN
Jl. Raya Pahauman Desa Pahauman – Kecamatan Sengah Temila 79356
E-mail. puskesmaspahauman17@gmail.com Telepon 082124977496

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda Tangan di bawah ini menerangkan bahwa :
Nama : FREDERICK DIXON BAGOHALA HARDIMAN
NIK : 6172020107160002
Alamat : JL.GM.Situt GG. Harjuna No. 58 Kec. Singkawang Barat

Menerangkan bawah BELUM DAPAT DI VAKSIN COVID karena Ketidak sediaannya


vaksin covid jenis Sinovac di Puskesmas Pahauman sampai dengan surat ini di buat
dan surat ini berlaku sampai dengan 09 Januari 2023.
Demikian Penyataan ini kami buat dengan sungguh-sungguh dan dapat di gunakan seb
agaimana mestinya.

Pahauman, 09 Desember 2022


Mengetahui Penanggung Jawab Imunisasi

Budi Santosa,SKM Endra Endriati,A.Md.Keb


NIP. 19771006 200604 1 004 NIP : 19900502 201101 2 001

Anda mungkin juga menyukai