DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAHAUMAN
Jl. Raya Pahauman Desa Pahauman – Kecamatan Sengah Temila 79356
E-mail. puskesmaspahauman17@gmail.com Telepon 082124977496
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda Tangan di bawah ini menerangkan bahwa :
Nama : EKI PAULA
NIK : 6108071908040004
Alamat : Dusun Kepayang desa sebatih
SURAT PERNYATAAN
Berdasarkan hasil screening vaksinasi covid pada tanggal 25 Januari 2022, telah di lak
ukan pemeriksaan dengan atas nama :
Nama : YOHANA BACI
NIK : 6108075408370002
Alamat : Dusun kebadu , desa Paloan, kec sengah Temila Kab L
andak
Dan di dapat dari hasil screening di nyatakan TIDAK LOLOS karena tidak mampu AD
L tanpa di bantu dengan di berikan nya Vaksin Jenis ASTRAZENECA
Demikian Penyataan ini kami buat dengan sungguh-sungguh dan dapat di gunakan seb
agaimana mestinya.
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda Tangan di bawah ini menerangkan bahwa :
Nama : FREDERICK DIXON BAGOHALA HARDIMAN
NIK : 6172020107160002
Alamat : JL.GM.Situt GG. Harjuna No. 58 Kec. Singkawang Barat