Anda di halaman 1dari 30

YAYASAN SANTO LUKAS KEUSKUPAN AMBOINA

RUMAH SAKIT HATIVE PASSO


Jl. Laksdya Leo Wattimena Passo – Ambon 97232, Telp/Fax ; 0911-362199;
E–mail : hativers@ymail.com, Website : rshativepasso-ambon.com
P

SURAT KETERANGAN SEHAT


No : 4024 / RSHTV / SKS / V / 2022

Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa:

Nama : Sanuel Pratama Hursepuny

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Umur : 26 Tahun

Alamat : Lateri 1

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, yang bersangkutan dinyatakan


SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ambon, 06 Mei 2022


Dokter
YAYASAN SANTO LUKAS KEUSKUPAN AMBOINA
RUMAH SAKIT HATIVE PASSO
Jl. Laksdya Leo Wattimena Passo – Ambon 97232, Telp/Fax ; 0911-362199;
E–mail : hativers@ymail.com, Website : rshativepasso-ambon.com

SURAT KETERANGAN SEHAT


No : / RSHTV / SKS /XII/ 2022

Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa:

Nama : Vista Clarita Lewerissa

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 21.04.2001 / 21 Tahun

Alamat : Nalahia – Maluku Tengah

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, yang bersangkutan dinyatakan


SEHAT.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

TB : Cm
BB : Kg
Buta Warna : Tidak Buta Warna

Ambon, 15 Desember 2022


Dokter
YAYASAN SANTO LUKAS KEUSKUPAN AMBOINA
RUMAH SAKIT HATIVE PASSO
Jl. Laksdya Leo Wattimena Passo – Ambon 97232, Telp/Fax ; 0911-362199;
E–mail : hativers@ymail.com, Website : rshativepasso-ambon.com

SURAT KETERANGAN SEHAT


No :2015 / RSHTV / SKS /VIII / 2020

Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa:

Nama : Ny Cornelia Tanalessy

Jenis Kelamin : Perempuan

Tanggal Lahir/Umur : 83 tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Tihu

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, yang bersangkutan dinyatakan


SEHAT/TIDAK SEHAT.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ambon,11 / 8 / 2020
Dokter
YAYASAN SANTO LUKAS KEUSKUPAN AMBOINA
RUMAH SAKIT HATIVE PASSO
Jl. Laksdya Leo Wattimena Passo – Ambon 97232, Telp/Fax ; 0911-362199;
E–mail : hativers@ymail.com, Website : rshativepasso-ambon.com

SURAT KETERANGAN SEHAT


No :2016 / RSHTV / SKS /VIII / 2020

Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa:

Nama : Ny Verdareiene N L P Jeujanan

Jenis Kelamin : Perempuan

Tanggal Lahir/Umur : 37 tahun

Pekerjaan : Dosen

Alamat : Kudamati

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, yang bersangkutan dinyatakan


SEHAT/TIDAK SEHAT.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ambon,11 / 8 / 2020
Dokter

YAYASAN SANTO LUKAS KEUSKUPAN AMBOINA


RUMAH SAKIT HATIVE PASSO
Jl. Laksdya Leo Wattimena Passo – Ambon 97232, Telp/Fax ; 0911-362199;
E–mail : hativers@ymail.com, Website : rshativepasso-ambon.com

SURAT KETERANGAN SEHAT


No : / RSHTV / SKS /XII /2022

Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa:

Nama : Vista Clarita Lewerissa

Jenis Kelamin : Perempuan

Tanggal Lahir/Umur : 21.04.2001 / 21 Tahun

Alamat : Nalahia – Maluku Tengah

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, yang bersangkutan dinyatakan


SEHAT.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ambon 15 / 12 / 2022
Dokter

YAYASAN SANTO LUKAS KEUSKUPAN AMBOINA


RUMAH SAKIT HATIVE PASSO
Jl. Laksdya Leo Wattimena Passo – Ambon 97232, Telp/Fax ; 0911-362199;
E–mail : hativers@ymail.com, Website : rshativepasso-ambon.com

SURAT KETERANGAN BENAR BENAR DIRAWAT


No : / RSHTV / SKS /VIII / 2020

Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa:

Nama : Ny. Paulina E Tipruata

Jenis Kelamin : Perempuan

Tanggal Lahir/Umur : 36 Tahun

Pekerjaan : PNS

Alamat : Suli

Pasien tersebut diatas benar benar dirawat pada Rumah Sakit Hative- Passo pada tanggal
24 Juli 2020 sampai dengan 28 Juli 2020. Dan menggunakan jaminan kesehatan BPJS.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ambon, 21 /Agustus / 2020


Dokter

(Yoki Stefanus)

YAYASAN SANTO LUKAS KEUSKUPAN AMBOINA


RUMAH SAKIT HATIVE PASSO
Jl. Laksdya Leo Wattimena Passo – Ambon 97232, Telp/Fax ; 0911-362199;
E–mail : hativers@ymail.com, Website : rshativepasso-ambon.com

SURAT KETERANGAN BENAR BENAR DIRAWAT


No : / RSHTV / SKSBR / / 2020

Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa:

Nama :

Jenis Kelamin :

Tanggal Lahir/Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Pasien tersebut diatas benar benar dirawat pada Rumah Sakit Hative- Passo pada tanggal
……………….. sampai dengan ………………….

Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ambon, / / 2020
Dokter

YAYASAN SANTO LUKAS KEUSKUPAN AMBOINA


RUMAH SAKIT HATIVE PASSO
Jl. Laksdya Leo Wattimena Passo – Ambon 97232, Telp/Fax ; 0911-362199;
E–mail : hativers@ymail.com, Website : rshativepasso-ambon.com

SURAT KETERANGAN SEHAT


No : 4831/ RSHTV / SKS /XII / 2022

Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa:

Nama : By Yusti rumpeniak

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Tanggal Lahir/Umur : 5 Bulan

Alamat : Passo-Kota Ambon

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, yang bersangkutan dinyatakan


SEHAT

Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ambon, 16 / 12 / 2022
Dokter

YAYASAN SANTO LUKAS KEUSKUPAN AMBOINA


RUMAH SAKIT HATIVE PASSO
Jl. Laksdya Leo Wattimena Passo – Ambon 97232, Telp/Fax ; 0911-362199;
E–mail : hativers@ymail.com, Website : rshativepasso-ambon.com

SURAT KETERANGAN SEHAT


No : 3362/ RSHTV / SKS /VIII / 2020

Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa:

Nama : Ny. Sonya Mandagia

Jenis Kelamin : Perempuan

Tanggal Lahir/Umur : 53 Tahun

Pekerjaan : Pns

Alamat : Passo

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, yang bersangkutan dinyatakan


SEHAT

Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana mestiny

YAYASAN SANTO LUKAS KEUSKUPAN AMBOINA


RUMAH SAKIT HATIVE PASSO
Jl. Laksdya Leo Wattimena Passo – Ambon 97232, Telp/Fax ; 0911-362199;
E–mail : hativers@ymail.com, Website : rshativepasso-ambon.com

SURAT KETERANGAN SEHAT


No : 3745/ RSHTV / SKS /IV / 2021

Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa:

Nama : Tn. Antonius Faris Silitubun

Jenis Kelamin : Laki- Laki

Tanggal Lahir/Umur : 02-11-.2002

Pekerjaan :-
Alamat : Passo – Kota Ambon

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, yang bersangkutan dinyatakan


SEHAT

Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ambon, 08 / April / 2022


Dokter

YAYASAN SANTO LUKAS KEUSKUPAN AMBOINA


RUMAH SAKIT HATIVE PASSO
Jl. Laksdya Leo Wattimena Passo – Ambon 97232, Telp/Fax ; 0911-362199;
E–mail : hativers@ymail.com, Website : rshativepasso-ambon.com

SURAT KETERANGAN SEHAT


No : 3746 / RSHTV / SKS /XI / 2020

Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa:

Nama :

Jenis Kelamin :

Tanggal Lahir/Umur :
Pekerjaan :

Alamat :

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, yang bersangkutan dinyatakan


SEHAT

Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ambon, / / 20
Dokter

YAYASAN SANTO LUKAS KEUSKUPAN AMBOINA


RUMAH SAKIT HATIVE PASSO
Jl. Laksdya Leo Wattimena Passo – Ambon 97232, Telp/Fax ; 0911-362199;
E–mail : hativers@ymail.com, Website : rshativepasso-ambon.com

SURAT KETERANGAN SEHAT


No : 3778/ RSHTV / SKS / IX / 2020

Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa:

Nama :

Jenis Kelamin :

Tanggal Lahir/Umur :
Pekerjaan :

Alamat :

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, yang bersangkutan dinyatakan


SEHAT

Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ambon, / / 20
Dokter

YAYASAN SANTO LUKAS KEUSKUPAN AMBOINA


RUMAH SAKIT HATIVE PASSO
Jl. Laksdya Leo Wattimena Passo – Ambon 97232, Telp/Fax ; 0911-362199;
E–mail : hativers@ymail.com, Website : rshativepasso-ambon.com

SURAT KETERANGAN SEHAT


No : 5086 / RSHTV / SKS / X / 2020

Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa:

Nama : Tn. Husin Wear

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tanggal Lahir/Umur : 03.04.1984/ 36 Tahun

Pekerjaan : Sopir
Alamat : Pandan Kasturi-Kota Ambon

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, yang bersangkutan dinyatakan


SEHAT.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ambon, 24 / 10 / 2020
Dokter

YAYASAN SANTO LUKAS KEUSKUPAN AMBOINA


RUMAH SAKIT HATIVE PASSO
Jl. Laksdya Leo Wattimena Passo – Ambon 97232, Telp/Fax ; 0911-362199;
E–mail : hativers@ymail.com, Website : rshativepasso-ambon.com

SURAT KETERANGAN SEHAT


No : 6097/ RSHTV / SKS / XI / 2020

Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa:

Nama : Tn. Patrisius Angwarmas

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tanggal Lahir/Umur : 31.07.1979/ 41 Tahun

Pekerjaan : Karyawan Swasta


Alamat : Uritetu-Kota Ambon

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, yang bersangkutan dinyatakan


SEHAT.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ambon, 19 / 11 / 2020
Dokter

YAYASAN SANTO LUKAS KEUSKUPAN AMBOINA


RUMAH SAKIT HATIVE PASSO
Jl. Laksdya Leo Wattimena Passo – Ambon 97232, Telp/Fax ; 0911-362199;
E–mail : hativers@ymail.com, Website : rshativepasso-ambon.com

SURAT KETERANGAN SEHAT


No : 6102 / RSHTV / SKS / XI / 2020

Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa:

Nama : An Philipe R Fe

Jenis Kelamin : Laki - Laki

Tanggal Lahir/Umur : 21 03 2018 / 2 Tahun

Pekerjaan :-
Alamat : Waiheru – Kota Ambon

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, yang bersangkutan dinyatakan


SEHAT.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ambon, 27 / 11 / 2020
Dokter

YAYASAN SANTO LUKAS KEUSKUPAN AMBOINA


RUMAH SAKIT HATIVE PASSO
Jl. Laksdya Leo Wattimena Passo – Ambon 97232, Telp/Fax ; 0911-362199;
E–mail : hativers@ymail.com, Website : rshativepasso-ambon.com

SURAT KETERANGAN SEHAT


No : 6145 / RSHTV / SKS / XI / 2020

Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa:

Nama : By. Aisya Wael

Jenis Kelamin : Perempuan

Tanggal Lahir/Umur : 04.12.2019/ 11 Bulan

Pekerjaan :
Alamat : Waiheru-Kota Ambon

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, yang bersangkutan dinyatakan


SEHAT.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ambon, 19 / 11 / 2020
Dokter

YAYASAN SANTO LUKAS KEUSKUPAN AMBOINA


RUMAH SAKIT HATIVE PASSO
Jl. Laksdya Leo Wattimena Passo – Ambon 97232, Telp/Fax ; 0911-362199;
E–mail : hativers@ymail.com, Website : rshativepasso-ambon.com

SURAT KETERANGAN SEHAT


No : 6492 / RSHTV / SKS / XI/ 2020

Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa:

Nama : Tn. Peter Zeth Latuheru

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Tanggal Lahir/Umur : 03.08.1998/ 22 Tahun

Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Passo-Kota Ambon

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, yang bersangkutan dinyatakan


SEHAT.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ambon, 27 / 11 / 2020
Dokter

YAYASAN SANTO LUKAS KEUSKUPAN AMBOINA


RUMAH SAKIT HATIVE PASSO
Jl. Laksdya Leo Wattimena Passo – Ambon 97232, Telp/Fax ; 0911-362199;
E–mail : hativers@ymail.com, Website : rshativepasso-ambon.com

SURAT KETERANGAN SEHAT


No : 6323/ RSHTV / SKS / XI / 2020

Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa:

Nama : Nn Selvian E Maspaitella

Jenis Kelamin : Perempuan

Tanggal Lahir/Umur : 26 08 1996 /24 Tahun

Pekerjaan :-
Alamat : Rutong

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, yang bersangkutan dinyatakan


SEHAT.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ambon, 25 / 11 / 2020
Dokter

YAYASAN SANTO LUKAS KEUSKUPAN AMBOINA


RUMAH SAKIT HATIVE PASSO
Jl. Laksdya Leo Wattimena Passo – Ambon 97232, Telp/Fax ; 0911-362199;
E–mail : hativers@ymail.com, Website : rshativepasso-ambon.com

SURAT KETERANGAN SEHAT


No : 6506/ RSHTV / SKS / XI / 2020

Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa:

Nama : Tn. Junus Wattimena

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Tanggal Lahir/Umur : 30.06.1947 /73 Tahun

Pekerjaan : Petani
Alamat : Halong-Kota Ambon

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, yang bersangkutan dinyatakan


SEHAT.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ambon, 27 / 11 / 2020
Dokter

YAYASAN SANTO LUKAS KEUSKUPAN AMBOINA


RUMAH SAKIT HATIVE PASSO
Jl. Laksdya Leo Wattimena Passo – Ambon 97232, Telp/Fax ; 0911-362199;
E–mail : hativers@ymail.com, Website : rshativepasso-ambon.com

SURAT KETERANGAN SEHAT


No : 6507/ RSHTV / SKS / XI / 2020

Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa:

Nama : Ny. Mersye D. Wattimena

Jenis Kelamin : Perempuan

Tanggal Lahir/Umur : 22.12.1969 /50 Tahun

Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Halong-Kota Ambon

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, yang bersangkutan dinyatakan


SEHAT.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ambon, 27 / 11 / 2020
Dokter

YAYASAN SANTO LUKAS KEUSKUPAN AMBOINA


RUMAH SAKIT HATIVE PASSO
Jl. Laksdya Leo Wattimena Passo – Ambon 97232, Telp/Fax ; 0911-362199;
E–mail : hativers@ymail.com, Website : rshativepasso-ambon.com

SURAT KETERANGAN SEHAT


No : 6508/ RSHTV / SKS / XI / 2020

Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa:

Nama : Tn Ong Keng Hiang

Jenis Kelamin : Laki - Laki

Tanggal Lahir/Umur : 02 12 1956 / 64 Tahun

Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Baru – Kota Ambon

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, yang bersangkutan dinyatakan


SEHAT.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ambon, 28 / 11 / 2020
Dokter

YAYASAN SANTO LUKAS KEUSKUPAN AMBOINA


RUMAH SAKIT HATIVE PASSO
Jl. Laksdya Leo Wattimena Passo – Ambon 97232, Telp/Fax ; 0911-362199;
E–mail : hativers@ymail.com, Website : rshativepasso-ambon.com

SURAT KETERANGAN SEHAT


No : 7781/ RSHTV / SKS / XII / 2020

Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa:

Nama : An. Jonias F Sikteubun

Jenis Kelamin : Laki - Laki

Tanggal Lahir/Umur : 10 Bulan

Pekerjaan :-
Alamat : Passo – Kota Ambon

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, yang bersangkutan dinyatakan


SEHAT.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ambon, 20 / 12 / 2020
Dokter

Jl. Laksdya Leo Wattimena Passo – Ambon 97232, Telp/Fax ; 0911-362199;


E–mail : hativers@ymail.com, Website : rshativepasso-ambon.com

SURAT KETERANGAN SEHAT


No : 7332/ RSHTV / SKS / XII / 2020

Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa:

Nama : Jeanuary Chrystie

Jenis Kelamin : Perempuan

Tanggal Lahir/Umur : 31 Tahun

Pekerjaan : PNS
Alamat : Passo

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, yang bersangkutan dinyatakan


SEHAT.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ambon, / /
Dokter

Jl. Laksdya Leo Wattimena Passo – Ambon 97232, Telp/Fax ; 0911-362199;


E–mail : hativers@ymail.com, Website : rshativepasso-ambon.com

SURAT KETERANGAN SEHAT


No : 7814/ RSHTV / SKS / XII / 2020

Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa:

Nama : Tn Frangky P Keliduan

Jenis Kelamin : Laki - Laki

Tanggal Lahir/Umur : 33 Tahun

Alamat : Jln Pattimura


Berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, yang bersangkutan dinyatakan
SEHAT.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ambon,21 / Desember / 2020


Dokter

YAYASAN SANTO LUKAS KEUSKUPAN AMBOINA


RUMAH SAKIT HATIVE PASSO
Jl. Laksdya Leo Wattimena Passo – Ambon 97232, Telp/Fax ; 0911-362199;
E–mail : hativers@ymail.com, Website : rshativepasso-ambon.com

SURAT KETERANGAN SEHAT


No : 24748/ RSHTV / SKS / X / 2021

Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa:

Nama : Dirgan Arohman

Jenis Kelamin : Laki - laki

Tanggal Lahir/Umur : 1,2 Tahun

Pekerjaan :-

Alamat : Buton

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, yang bersangkutan dinyatakan


SEHAT.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ambon, 02 / 10 / 2021
Dokter

YAYASAN SANTO LUKAS KEUSKUPAN AMBOINA


RUMAH SAKIT HATIVE PASSO
Jl. Laksdya Leo Wattimena Passo – Ambon 97232, Telp/Fax ; 0911-362199;
E–mail : hativers@ymail.com, Website : rshativepasso-ambon.com

SURAT KETERANGAN SEHAT


No : 226 / RSHTV / SKS / III / 2023

Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa:

Nama : Kiska L. G. Rijoly

Jenis Kelamin : Perempuan

Tanggal Lahir/Umur : 19 Tahun

Pekerjaan : Mahasiswa

Alamat : Kudamati

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, yang bersangkutan dinyatakan


SEHAT.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ambon, 31 / 03 / 2023
Dokter

YAYASAN SANTO LUKAS KEUSKUPAN AMBOINA


RUMAH SAKIT HATIVE PASSO
Jl. Laksdya Leo Wattimena Passo – Ambon 97232, Telp/Fax ; 0911-362199;
E–mail : hativers@ymail.com, Website : rshativepasso-ambon.com
SURAT KETERANGAN SEHAT
No : 235 / RSHTV / SKS / IV / 2023

Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa:

Nama : CHRISANTO MALIRAFIN

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Tanggal Lahir/Umur : 18 Tahun

Pekerjaan :M

Alamat : Passo

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, yang bersangkutan dinyatakan


SEHAT.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tinggi Badan : 176 cm


Berat Badan : 56 kg
TD : 120/80 mmHg
Ambon, 05 / 04 / 2023
Dokter

YAYASAN SANTO LUKAS KEUSKUPAN AMBOINA


RUMAH SAKIT HATIVE PASSO
Jl. Laksdya Leo Wattimena Passo – Ambon 97232, Telp/Fax ; 0911-362199;
E–mail : hativers@ymail.com, Website : rshativepasso-ambon.com

SURAT KETERANGAN SEHAT


No : / RSHTV / SKS /V/ 2023

Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa:

Nama : Devota Angelita Sainyakit

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 21.04.2001 / 17 Tahun

Alamat : Suli – Maluku Tengah

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, yang bersangkutan dinyatakan


SEHAT.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

TB : Cm
BB : Kg
Buta Warna : Tidak Buta Warna

Ambon, 27 Mei 2023


Dokter

Anda mungkin juga menyukai