YAYASAN AL ISHLAH GORONTALO

MTs TERPADU AL ISHLAH

Akreditasi A – No. JSIT 03/SA/JSIT/XI/2017 - NSM 121275710008 - NPSN 60728779
Jalan Balkin – Kelurahan Molosipat U – Kecamatan Sipatana - Kota Gorontalo

SURAT PENGANTAR
No. 058/F/MTs.T Al Ishlah/VIII/2021

Kepada Ykh,
Bapak/Ibu Orang Tua Siswa
Di -
Tempat

‫السالم عليكن ورحمة هلال وبركته‬

Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Allah, sholawat dan salam kami haturkan
kepada junjungan kita Rasulullah ‫ ﷺ‬beserta keluarga, sahabat serta pengikutnya yang setia
hingga akhir zaman dan semoga kita semua termasuk di dalam barisan pengikutnya. Aamiin.
Menindaklanjuti Surat Kementrian Agama Provinsi Gorontalo No: P-5067
Kw.30/2/HM.00/8/2021, tentang pendataan Vaksinasi COVID-19 terhadap siswa, guru, dan
tenaga kependidikan. Oleh sebab itu kami buatkan surat pernyataan persetujuan/penolakan
vaksinisasi COVID-19 terhadap siswa kepada Bapak/Ibu Selaku Orang tua.
Demikian surat pengantar ini kami sampaikan, atas perhatian kami ucapkan
jazakumullahu khayran katsiran.

‫والسالم عليكن ورحمة هلال وبركته‬

Gorontalo, 28 Agustus 2021

Kepala Madrasah

Ulin Ibrahim, S.Pd

NPK : 4870530182018
 YAYASAN AL ISHLAH GORONTALO
MTs TERPADU AL ISHLAH
Akreditasi A – No. JSIT 03/SA/JSIT/XI/2017 - NSM 121275710008 - NPSN 60728779
Jalan Balkin – Kelurahan Molosipat U – Kecamatan Sipatana - Kota Gorontalo

SURAT PERNYATAAN
PERSETUJUAN / PENOLAKAN VAKSINASI COVID 19

Yang bertanda tangan dibawah :

Nama : Ir. Husain Hasan
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. KH. Adam Zakaria, Dembe Jaya, Kota Utara, Kota

Gorontalo, Gorontalo.

No. Hp/Wa : 0823-4686-2006

Adalah orang tua/wali dari :

Nama : Renaldi Alrizki Putra Husain
Kelas : VII Umar Bin Khatab
Alamat : Jl. KH. Adam Zakaria, Dembe Jaya, Kota Utara, Kota

Gorontalo, Gorontalo.

No.Hp/Wa : 0859-3112-0200 (milik sendiri/,orang lain)*

Dengan ini menyatatakan SETUJU / MENOLAK* untuk dilakukan Tindakan Medis berupa
Vaksinasi Covid-19 kepada anak kami.
Dari penjelasan yang diberikan telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan yang dapat terjadi
sesuai penjelasan yang diberikan.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan benar tanpa paksaan dari pihak manapun untuk
mendukung proses pembelajaran anak-anak demi masa depan gemilang.

Gorontalo, 03 September 2021

Hormat kami
Orang tua / wali Siswa

Ir. Husain Hasan