SEKOLAH DASAR ISLAM TERPADU

Nomor : 422/034/IV.40/V.62/P/SDIT-I/XI/2021
Lampiran :2
Perihal : Pemberitahuan BIAS ( Bulan Imunisasi Anak Sekolah ) Kelas 1, 2, & 5

Kepada Yth.
Wali Murid Siswa/i Kelas 1, 2, & 5 SDIT Insantama
Di
-Tempat

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakaatuh.

Segala puji bagi Allah SWT, Rabb Tuhan semesta Alam. Sholawat serta salam senantiasa tercurah kepada
baginda Nabi Muhammad SAW, beserta keluarga dan seluruh sahabat. Aamiin Ya Rabbal ‘Alamin.
Ummi/Abi yang dimuliakan Allah, berdasarkan Surat Pemberitahuan BIAS MR/Td dari Dinas Kesehatan
Kota Bandar Lampung Puskesmas Satelit Nomor : 440/714/III.02/13/XI/2021 dalam rangka pelaksanaan
program peningkatan derajat kesehatan anak sekolah, maka akan dilakukan pelaksanaan Bulan Imunisasi
Anak Sekolah (BIAS) MR/Td Kelas 1, 2, & 5. Yang InsyaAllah akan di laksanakan pada :
Hari/Tanggal : Senin, 22 November 2021
Waktu : 08.00 s/d Selesai
Tempat : SDIT Insantama Lampung
Bagi Wali Murid yang mengizinkan/tidak anak-anaknya untuk mengikuti kegiatan ini, diwajibkan untuk
mengisi surat pernyataan yang terlampir. Demikian Surat Pemberitahuan ini kami sampaikan, atas
perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.

Bandar Lampung, 19 November 2021

Kepala SDIT Insantama Lampung

Khomsin Romadon, S.TP

Tembusan : 1. Ketua Yayasan Berkah Insantama

2. Arsip

0852 7339 6926

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
Bahwa selaku orang tua / Wali*) dari siswa

Nama Lengkap :
Kelas :

Dengan ini mengizinkan anak saya untuk mengikuti BIAS MR/Td oleh PT Puskesmas Satelit di SDIT Insantama
Lampung pada tanggal 21 November 2021. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, ikhlas
tanpa tekanan dan paksaan dari pihak manapun, dan dengan rasa tanggung jawab penuh.

Bandar Lampung, ….. November 2021

Yang Membuat Pernyataan
Orang Tua / Wali Murid

( )