BERITA ACARA PENYERAHAN PESERTA DIDIK KEPADA ORANG TUA/WALI

Pada hari ini jumat tanggal , 18 bulan maret tahun 2022 pukul 08:00 wita bertempat di SMA
NEGERI 1 LEWOLEMA

Kami bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : Nikolaus Erak, S. Pd

Jabatan : KEPALA SMA NEGERI 1 LEWOLEMA
Status dalam hal ini :Pewakilan dari Pihak Sekolah
Selanjutnya disebut sebagai :Pihak Pertama

2. Nama : Markus Mite Hurit

Alamat : Desa Bantala, Kec. Lewolema
Status Kekerabatan dengan
peserta didik :Ayah Kandung
Selanjutnya disebut Sebagai :Pihak Kedua

Dengan ini menyatakan Bahwa:

a. Pihak pertama menerangkan Bahwa telah melakukan upaya pembinaan sesuai
dengan ketentuan yang berlaku terhadap peserta didik atas nama KRISPINUS BUDI
HURIT Kelas XI IPS 2 (Sebelas Ilmu Pengetahuan Sosial Dua) Namun Sampai Saat
ini Belum Menampakan Perubahan Sikap yang positif, Maka Pihak Pertama
menyerahkan peserta didik tersebut Kepada Pihak Kedua Untuk Pembinaan Lebih
Lanjut.
b. Pihak Pertama dan Pihak Kedua Menerangkan Bahwa:
 Serah terimah ini didasarkan pada kesepakatan kedua belah pihak (Pihak Sekolah
dan Orang Tua/Wali)
 Setelah Berita Acara ini di tanda tangani oleh kedua belah pihak di Resmikan
maka Peserta didik yang bersakutan secara resmi bukan peserta didik di SMA
NEGERI 1 LEWOLEMA

Dengan demikian Berita Acara dibuat, maka sebagai kebenaran peryataan diatas, berita acara ini
ditandatangani oleh pihak pertama dan pihak kedua.

Pihak Pertama Pihak Kedua

Kepala Sekolah Orang Tua /Wali

NIKOLAUS ERAK, S. Pd Markus Mite Hurit

NIP: 19700628 200212 1 006