YAYASAN PENDIDIKAN DAN PERSEKOLAHAN KATOLIK

FRANSISKUS ASISI KOTA/KABUPATEN JAYAPURA

SMP YPPK SANTU PAULUS
Terakreditasi : “B” – NSS : 202256002012 NIS : 200120 NPSN : 60301046
Jalan Raya Sentani No. 39 Telp (0967)581057 Email : smpsantupaulus@gmail.com
Kelurahan Hedam - Distrik Heram - Kota Jayapura.-Provinsi Papua

Nomor : 423.5/779.4/2021
Lampiran : -
Perihal : Pemberitahuan

Kepada
Yth : Orang Tua/ Wali Siswa
SMP YPPK Santu Paulus Abepura

Di - Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan kegiatan sosialisasi pelaksanaan pembelajaran tatap muka terbatas yang telah
diselengarakan oleh sekolah bagi orang tua/wali siswa dan hasil pertemuan dewan guru dan Tim
Satgas Covid-19 SMP YPPK Santu Paulus Abepura, tentang pelaksanaan pembelajaran tatap muka
terbatas (PTMT) di lingkungan sekolah, maka perlu kami sampaikan beberapa hal sebagai berikut:
1. Proses kegiatan pembelajaran tatap muka terbatas di sekolah mulai dilaksanakan pada hari senin,
08 November 2021, dengan menerapkan protokol kesehatan secara ketat.
2. Jadwal pelajaran, jadwal pembagian siswa persesi dan hal – hal lain yang berkaitan dengan
proses PTMT akan di bagikan/ di informasikan melalui para wali kelas.
3. Orang tua/wali siswa mengisi dan menandatangani surat pernyataan (terlampir) bermeterai
10.000, dan mengembalikan /mengumpulkan surat tersebut ke sekolah melalui para wali kelas,
baik secara langsung/ melalui media komunikasi lainya.
4. Surat pernyataan yang telah diisi dan ditandatangani harus dikembalikan ke sekolah.

Demikian pemberitahuan ini dibuat untuk diketahui, atas perhatian bapak dan ibu kami ucapkan
terima kasih.

Abepura, 07 November 2021

Kepala Sekolah,

Ferdinando Lase,S.Kom
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA
UNTUK PEMBELAJARAN TATAP MUKA TERBATAS
DI SMP YPPK SANTU PAULUS ABEPURA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………
No HP/WA : ………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………….

Orang tua/ wali siswa dari :

Nama : ………………………………………………………………
Tpt,tgl lahir : ………………………………………………………………
Kelas : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
Sekolah : ………………………………………………………………

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Siswa di atas di ijinkan / tidak di ijinkan untuk mengikuti Pembelajaran Tatap Muka Terbatas
(PTMT) tahun pelajaran 2021/2022 sesuai ketentuan dari sekolah.
2. Orang tua/ wali bersedia mengarahkan siswa untuk selalu memperhatikan protokol kesehatan.
3. Siswa wajib mentaati peraturan serta standar protokol kesehatan yang sudah ditentukan oleh
sekolah.
4. Siswa mengikuti pembelajaran sesuai jadwal yang sudah ditentukan.
5. Tidak keberatan menerima sangsi bila melanggar ketentuan protokol kesehatan yang sudah
ditentukan oleh sekolah.
6. Tidak menuntut apapun dari sekolah apabila siswa sakit atau mengalami masalah akibat
melanggar atau lalai mematuhi protokol kesehatan yang sudah ditetapkan oleh sekolah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan untuk
mendukung proses pembelajaran tatap muka terbatas bagi siswa dengan penuh rasa tanggung
jawab.

Abepura, November 2021

Pembuat Pernyataan,
Orang tua/wali siswa

Meterai 10.000

…………………………………
(nama lengkap)

 Coret yang tidak perlu (di ijinkan/ tidak di ijinkan)