Anda di halaman 1dari 1

YAYASAN SANTO LUKAS KEUSKUPAN AMBOINA

RUMAH SAKIT HATIVE PASSO


Jl. Laksdya Leo Wattimena Passo – Ambon 97232, Telp/Fax ; 0911-362199;

E–mail : hativers@ymail.com , Website : rshativepasso-ambon.com

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN


DI RUANG PERAWATAN

Saya Yang bertanda Tangan Dibawah Ini :


Nama :
Umur :
Agama :
Alamat :

Dengan Ini Menyatakan Bahwa Saya Bersedia Dirawat di RS Hative Passo Dengan Fasilitas
Dan Ruangan Perawatan Dengan Kondisi Seadanya .
Demikian Surat Keterangan ini saya Buat Benar Agar Dapat Dipergunakan Sebagaimana
Mestinya

Ambon, 24 Februari 2021

Anda mungkin juga menyukai