RM-044/I/2019

RUMAH SAKIT HATIVE PASSO Nama Pasien :_____________________________________

Jl. Laskdya Leo Wattimena Passo 97232 Tanggal Lahir :_____________________________________
Telp : 0911 -362188 ; E–mail : hativers@ymail.com No.RM :_____________________________________

PEMBERIAN INFORMASI TRANFUSI DARAH

Nama DPJP
Pemberi Informasi
Diberikan pada waktu Tanggal : Pukul :
WIT
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√ )
1 Pengertian Transfusi Suatu proses memasukkan komponen darah dari orang sehat (Donor)
Darah kedalam tubuh orang sakit (Pasien) secara intravena.
2 Jenis Darah / Komponen darah yang tersedia sebagai berikut :
Komponen Darah  Darah penuh (Whole Blood)  Packed Red Cell (PRC)
 Thrombocyte Concentrate (TC)  Fresh Frozen Plasma (FFP)
 Cryoprecipitate  Darah merah cuci (Washed Red Cell)
Komponen darah tersebut diberikan kepada pasien sesuai indikasi.
3 Tujuan / Indikasi  Anemia karena perdarahan akut.
Transfusi Darah  Anemia kronik.
 Perdarahan karena kekurangan komponen darah (trombosit, factor
pembekuan)
 Plasma loss atau hipoalbuminemia jika tidak dapat diberikan plasma
substitute atau larutan albumin
4 Risiko / Komplikasi Komplikasi transfusi darah dapat dibedakan atas :
1. Komplikasi menurut keterlibatan sistem imun tubuh :
a. Komplikasi imunologi (berhubungan dengan reaksi transfusi)
b. Komplikasi non imunologi (disebabkan efek fisik dari komponen
darah dan infeksi)
2. Komplikasi menurut waktu pemberian transfusi :
a. Komplikasi segera (immediate)
b. Komplikasi tertunda (delayed)
5 Tata Cara 1. Pada pasien dilakukan pengambilan contoh darah pada darah vena 5 ml
untuk contoh darah.
Jika jarak antara 2 kali transfusi lebih dari 24 jam, diperlukan contoh
darah baru.
2. Contoh darah dan formulir permintaan dikirim ke PMI.
3. Setelah darah transfusi datang, maka dilakukan prosedur transfusi
darah.
4. Jenis dan jumlah transfusi darah yang diberikan sesuai dengan
kebutuhan medis dari pasien tersebut.
6 Lain-lain 1. Pembiayaan darah transfusi ditanggung oleh pasien dan/atau keluarga
pasien termasuk darah transfusi yang sudah dipesan dan/atau dibeli
meskipun tidak terpakai/sisa yang dikarenakan keadaan pasien.
2. ________________________________________
3. ________________________________________
Tandatangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter____________________________telah
menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk
bertanya dan/atau berdiskusi
____________
Tandatangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien___________________________telah
menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya
serta telah diberi kesempatan untuk bertanya/berdiskusi, dan telah memahaminya
____________
* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat