RM-005.c/Rev.

1/I/2019
Hal 7/7

7. Riwayat Makan Minum

ASI Eksklusif  Ya  Tidak, berhenti usia _________________
Susu Formula  Ya, mulai usia __________  Tidak
Makan mulai usia ___________ Bulan
Pola makan saat ini:_________________

8. Riwayat Tumbuh Kembang

 Tengkurap, Usia____________  Berjalan, usia _________________
 Duduk, Usia____________  Bicara, usia _________________
 Merangkak, Usia___________  Tumbuh Gigi, usia _________________
 Berdiri, Usia____________

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum :  Tampak tidak sakit  Sakit ringan  Sakit sedang  Sakit berat
Kesadaran :  Komposmentis  Apatis  Samnolen  Sopor  Koma
GCS : E: _____V: _____M: ____ Total =________
Tanda-tanda Vital :TD :_______mmHg Nadi :____x/menit Suhu: ___0C Pernapasan : ____x/mnt
Antropometri :BB______Kg TB______Cm LK_____Cm LD_____Cm LP : _____Cm
Gol Darah/ Rh :  A  B  O  AB Rh :  Positf  Negatif
Kepala :  Normal  Hidrocefalus  Benjolan,Ukuran___________  Lainnya________________
Ubun-ubun :  Menutup  Cekung  Datar  Cembung  Lainnya________________

Pengkajian persistem :
A. Kardiovaskuler
1. Warna kulit :  Normal  Kemerahan  Sianosis  Pucat  Lain-lain __________
2. Denyut nadi :  Teratur  Tidak teratur
3. Sirkulasi :  Akral hangat  Akral dingin  Rasa kebas  Palpitasi  Edema,lokasi _____________
4. Pulsasi :  Kuat  Lemah  Lain-lain _____________________________
B. Respirasi
1. Hidung :  Sekret  Polip  Epitaksis
2. Bentuk dada :  Simetris  Tidak Simetris
3. Pola napas :  Normal  Bradipnea  Tachipnea
4. Volume pernapasan :  Normal  Hiperventilasi  Hipoventilasi
5. Jenis pernafasan :  Pernapasan dada  Pernapasan perut  Alat bantu napas,sebutkan ____________
6. Irama napas :  Teratur  Tidak teratur
7. Kesulitan bernapas :  Tidak  Ya  Dyspnea  Orthopnea  Lain-lain _________
8. Batuk dan sekresi :  Tidak  Ya  Produktif  Non produktif
C. Gastrointestinal
1. Mulut :  Tidak ada kelainan  Simetris  Asimetris  Mucosa mulut kering  Bibir pucat
 Lain-lain _______________________
2. Gigi :  Tidak ada kelainan  Karies  Goyang  Gigi palsu  Tambal  Lain-lain ___________
3. Lidah :  Tidak ada kelainan  Kotor  Gerakan asimetris  Lain-lain___________
4. Tenggorokan :  Gangguan menelan  Sakit menelan  Lain-lain _________________
5. Abdomen :  Supel  Asites  Tegang  Lain-lain. ________________
Bising usus :  Tidak ada  Ada, ________x/Mnt
Mual :  Tidak  Ya
Muntah ________x
D. Neurosensorik
1. Penglihatan : Ada Kelainan  Tidak , Ya sebutkan ________________________________________
Alat bantu penglihatan:  Tidak  Ya  Mata palsu  Kaca mata
2. Pendengaran :  TAK  Berdengung  Nyeri  Tuli  Keluar cairan  Lain-lain: __________
 RM-005.c/Rev.1/I/2019
Hal 7/7

3. Penciuman :  Normal  Tidak Normal,___________________________________

4. Kekuatan otot :
E. Integumen:
1. Keadaan kulit :  Normal Tidak Normal,sebutkan _______________________________________
2. Turgor :  Baik  Sedang  Buruk
3. Terdapat luka :  Ya  Tidak
Bila ada :  luka  lesi  parese  nyeri  lain lain: ___________________________
Jenis luka  Luka operasi  Luka dekubitus  Lain-lain ____________________
Kondisi luka  Bersih  Kering  Perdarahan  Pus  Kebocoran CSF
(Berikan tanda arsiran pada gambar)

F. Eliminasi

1. Defekasi
BAB :  Normal  Konstipasi,____________Hari  Melena  Inkontinensia Alvi  Colostomy
Konsistensi :  Cair  Padat  Diare,Frekwensi : _______ /Hari
2. Miksi
BAK :  Spontan  Kateter Urine
 Normal  Hematuri  Nokturia  Inkontinensia urin  Urostomy  Urin menetes
G. Genitalia
1. Wanita
- Mamae : Bentuk :  Simetris  Asimetris, Puting susu :  Menonjol  Datar
- Perineum :  Bersih  Kotor
- Menstruasi pertama,Usia/menarche : ______ tahun Lama nya siklus : _________.hari , teratur / tidak
Lama: ______hari, Volume: ______cc Keluhan saat haid: _______________________
2. Laki-laki
- Skrotum :  TAK  Hernia  Hidrokel  Varikokel  Lainnya_________________
- Penis :  Bersih  Kotor  TAK  Ada Kelainan,______________________
- Sirkumsisi :  Tidak  Ya

H. Kebutuhan Istirahat dan Tidur

Istirahat /tidur :  TAK  Insomnia  Hyperinsomnia  Lain-lain __________________
Istirahat siang : _______Jam / Hari Tidur malam : _______Jam / Hari
Kebiasaan sebelum tidur___________________________

IV. ASESMEN PSIKOLOGIS, SOSIAL, EKONOMI

1. Status Psikologis
□ Tenang □ Cemas □ Takut □ Sedih □ Kecenderungan Bunuh Diri □ Lain-lain, sebutkan______________________

2. Status Mental
□ Sadar dan orientasi baik
□ Ada masalah perilaku, sebutkan____________________________________
 RM-005.c/Rev.1/I/2019
Hal 7/7

□ Perilaku kekerasan yang dialami pasien sebelumnya,____________________________________

□ Tak Dapat Dinilai

3. Status Sosial
Tinggal bersama :  Orang tua  Keluarga  Lain-lain ___________
Tempat Tinggal :  Rumah Sendiri  Kontrakan  Panti Asuhan  Lain-lain ___________ ______
Hubungan dengan keluarga :  Baik  Tidak Baik

4. Status Ekonomi
Pekerjaan orang Tua :  Pegawai swasta  Pensiun  PNS  TNI  Polri  Petani  Nelayan  Lain –lain_____________
Cara Pembayaran :  Pribadi  BPJS  Asuransi  Lainnya__________________

5. Status Spritual :
Agama :  Islam  Protestan  Katolik  Hindu  Budha  Konghucu  lain-lain : _____________________
Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan_____________________________________________
Kegiatan spritual yang dibutuhkan selama perawatan :_________________________________
Budaya dalam keluarga yang perlu diperhatikan,  Tidak Ada  Ada, Sebutkan________________________

V. ASESMEN NYERI
FLACC ( untuk anak < 5 tahun)
KATEGORI SKOR NILAI
NO
1 FASE (Wajah)
Tidak ada ekspresi khusus, senyum 0
Menyeringai, mengerutkan dahi tampak tidak tertarik (kadang-kadang) 1
Dagu gemetar, gigi gemertak(sering) 2
2 LEG (Kaki)
Normal, rileks 0
Gelisah, tegang 1
Menendang, kaki tertekuk 2
3 ACTIVITY (Aktivitas)
Berbaring tenang, posisi normal, gerakan mudah 0
Menggeliat, tidak bisa diam, tegang 1
Kaku atau kejang 2
4 CRY (menangis)
Tidak menangis 0
Merintih, merengek, kadang-kadang mengeluh 1
Terus menangis, berteriak, sering mengeluh 2
5 CONSABILITY (Konsabilitas)
Rileks 0
Dapat ditenangkan dengan sentuhan, pelukan, bujukan, dapat dialihkan 1
Sulit dibujuk 2
TOTAL
Skor nyeri ditentukan dengan jumlah masing-masing kategori:
0 = Tidak Nyeri
1 – 3 = Nyeri ringan
4 – 6 = Nyeri sedang
7 – 10 = Nyeri berat

Wong baker faces rating score (untuk anak > 5 tahun)

 RM-005.c/Rev.1/I/2019
Hal 7/7

1.Nyeri : □ Tidak □ Ya
2.Metode : □ Wong Baker □ FLACC
3.Onset : □ Akut (< 3 bulan) □ Kronik (> 3 bulan)
4.Lokasi nyeri :_________________________________
5.Skala nyeri :__________
6.Kategori nyeri : □ Ringan □ Sedang □ Berat
7.Frekuensi : □ Jarang □ Hilang Timbul □ Terus Menerus
8.Durasi nyeri : _______________
9.Kualitas nyeri : □ Tumpul □ Tajam □ Panas
10. Nyeri berkurang dengan : □ Teknik Relaksasi □ Istirahat □ Kompres hangat □ Minum obat □ Lainnya_________
11. Nyeri bertambah dengan : □ Aktivitas Fisik □ Batuk □ Perubahan posisi tubuh □ Lainnya___________________
12. Dampak nyeri, mengganggu : □ Tidur □ Aktifitas Fisik □ Emosi □ Nafsu Makan □Konsentrasi □ Lainnya_______________
13. Apakah nyeri berpindah dari satu tempat ke tempat lain? :□ Tidak □ Ya._______________________________________

VI. ASESMEN FUNGSIONAL

Kemampuan aktifitas sehari – hari :

 Mandiri  Bantuan minimal  Bantuan sebagian  Ketergantungan total.
Ekstremitas atas :  TAK  Ada Kelainan,Sebutkan_______________________________________________
Ekstremitas bawah :  TAK :  Ada Kelainan,Sebutkan______________________________________________
Terpasang Alkes_____________________________________Pada____________________________________

VII. ASESMEN FUNGSIONAL DAN RISIKO JATUH

STATUS FUNGSIONAL:
Aktivitas dan Mobilisasi:
£ Mandiri £ Perlu bantuan, sebutkan _____________________£ Ketergantungan Total

SKRINING RISIKO CEDERA / JATUH ( anak umur 6-16 tahun)

a. Apakah cara berjalan pasien saat akan duduk dikursi.Apakah pasien tampak tidak
seimbang(sempoyongan)
£ Tidak £ Ya
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat akan
duduk?
£ Tidak £ Ya
Hasil : □ Tidak Berisiko (Tidak ditemukan a dan b)
□ Risiko Sedang (Ditemukan a atau b)
□ Risiko Tinggi (Ditemukan a dan b)

VIII. ASESMEN RISIKO NUTRISIONAL

Modifikasi Stong Kids
1. Apakah ada penyakit yang berisiko malnutrisi atau apakah ada tindakan pembedahan besar
Ya = 2
Tidak = 0
2. Apakah pasien tampak kurus
Ya = 2
Tidak = 0
3. Apakah terdapat SALAH SATU dari kondisi berikut : (dalam 1 minggu terakhir)
- Diare > 5x /Hari dan/Atau muntah >3x/hari
 RM-005.c/Rev.1/I/2019
Hal 7/7

- Asupan makan kurang

Ya = 2
Tidak = 0
4. Apakah terjadi penurunan berat badan atau tidak adanya peningkatan berat badan dalam 1 bulan
(berdasarkan penilaian obyektif dari berat badan bila ada, atau penilaian subyektif orang tua)
Ya = 2
Tidak = 0

Total Skor : _________

Keterangan :
 Skor 0 : Tidak berisiko
 Skor 1-3 : Risiko Sedang Malnutrisi
 Skor 4-5 : Risiko Tinggi Malnutrisi
(Bila SKOR > 2 dilakukan pengkajian lanjut oleh Dietisen)

IX. KEBUTUHAN EDUKASI

1. Kesediaan Pasien dan keluarga menerima informasi : £ Ya £ Tidak
2. Hambatan edukasi : £ Tidak ada £ Penglihatan terganggu £ Bahasa £ Kognitif terbatas
£ Motivasi Kurang £ Budaya/ agama/ spiritual £ Emosional £ Pendengaran Terganggu
£ Gangguan bicara £ Fisik Lemah £ Lain-lain________________________________
3. Tingkat Pendidikan : £ SD £SMP £ SMA £ Akademi £ Perguruan Tinggi £ Tidak sekolah
4. Bicara : £ Normal £ Gangguan bicara, sejak__________________________£ Lain-lain ___________________
5. Bahasa : £ Indonesia £ Inggris £ Daerah________________£ Lain-lain: ___________________
6. Bahasa Syarat : £ Ya £ Tidak
7. Kebutuhan penerjemah : £ Ya £ Tidak
8. Pilihan tipe pembelajaran : £ Audio Visual/Gambar £ Demonstrasi £ Diskusi £ Lain-lain ___________________
9. Kebutuhan pembelajaran pasien
£ Diagnosa Medis £ Obat-obatan £ Penggunaan peralatan medis
£ Rehabilitasi £ Manajemen nyeri £ Diet dan nutrisi
£ Kerohanian : £ Tidak £ Ya (Isi Form permintaan pelayanan kerohanian pada RM 056)
£ Lain-lainnya:__________________________________________________________

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
□ EKG
□ Radiologi : □ USG □ Thorax □ CT Scan □ Lain ________________
□ Laboratorium ____________________________________________________________
(Form permintaan pemeriksaan penunjang ditempel pada RM 011 dan Hasil pemeriksaan penunjang ditempel pada RM 012)

5. PERENCANAAN PULANG PASIEN / DISCHARGE PLANING

a. Pasien tinggal dengan siapa? £ Sendiri £ Anak/ Lain-lain, sebutkan____________________
b. Dimana letak kamar pasien dirumah? £ Lantai dasar £ Lantai dua/ tiga/ ________________
c.Bagaimana kondisi rumah pasien? £ Penerangan lampu cukup terang / kurang
£ Kamar tidur jauh/ dekat dengan kamar mandi £ WC Jongkok/ duduk
d. Bagaimana perawatan kebutuhan dasar pasien? £ Mandiri £ Dibantu sebagian £ Dibantu penuh
e. Apakah pasien memerlukan alat bantu khusus? £ Ya, sebutkan________________ £ Tidak
f. Apa diet makanan pasien? £ Bebas £ Vegetarian £ Khusus, sebutkan_______________

TANGGAL JAM INTERVENSI KEPERAWATAN

 RM-005.c/Rev.1/I/2019
Hal 7/7

Ambon,______/______/20___
Pukul :_________WIT

Perawat

_____________________
Stempel & Tanda tangan