RM-005.a/Rev.

1/I/2019
Hal 1/6

RUMAH SAKIT HATIVE PASSO Nama Pasien :______________________________________

Jl. Laskdya Leo Wattimena Passo 97232 Tanggal Lahir :______________________________________
Telp : 0911 -362188 ; E–mail : hativers@ymail.com No.RM :______________________________________

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT JALAN

Beri Tanda ( √) pada kolom yang sesuai :

Jenis Kelamain :  ♂ ♀ Umur : __________

Pendidikan :  SD  SMP  SMA  D3  S1  S2  Lain-lain :_________
Poliklinik : ________________________
Tgl Kunjungan : Tanggal_______/______/20____ Pukul _______WIT
Sumber Data :  Pasien  Keluarga, Nama_________________________
 Orang lain,Nama_________________________ Hubungan__________________
Cara masuk :  Kursi roda  Berjalan  Lain-lain___________________
Asal kunjungan :  Datang Sendiri  Rujukan_______________________________

I. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

A. Keluhan Utama :__________________________________________________________________________________
B. Riwayat Keluhan Saat ini :___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
II. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat penyakit lalu :  Tidak  Ya, Penyakit________________________________________
 Pernah dirawat :  Tidak  Ya, Diagnosa___________________________ Kapan___________________
Dimana_______________________
 Pernah dioperasi :  Tidak  Ya, Jenis Operasi_______________________________________________
 Obat yang sementara diminum :  Tidak  Ya (Diserahkan dan ditulis dalam formulir rekonsiliasi obat pada RM 008)
2. Riwayat alergi :  Tidak  Ya, :
 Obat_________________________________________
 Makanan _____________________________________
 Lainnya __________________________________
Reaksi________________________________________________________
3. Riwayat Transfusi :  Tidak Pernah  Pernah  Reaksi Alergi :  Tidak  Ya,________________________________
_________________________________
4. Riwayat pekerjaan ( Apakah berhubungan dengan zat-zat berbahaya)
 Tidak  Ya, Sebutkan :_____________________________

5. Ketergantungan terhadap zat tertentu :

Tidak  Ya, Jika Ya :  Obat-Obatan  Rokok  Alkohol  Lainnya____________________

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum :  Tampak tidak sakit  Sakit ringan  Sakit sedang  Sakit berat
Kesadaran :  Komposmentis  Apatis  Samnolen  Sopor  Koma
Tanda-tanda Vital :TD :______/______mmHg Nadi :______x/menit Suhu: ________0C Pernapasan : ______x/mnt
Antropometri :BB______Kg TB______Cm LK_____Cm LD_____Cm LP : _____Cm
Gol Darah/ Rh :  A  B  O  AB Rh :  Positf  Negatif