MASALA DA ATT ape TENET A PEMERINTAH KOTA AMBON DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU Ma, Sultan Hoirun No.1 Ambon Telp. (0911) — ¥51579a8: (011) Kode Pos : 97126 website = www ambon no id email: dpunptp6 sory ere yo id SURAT IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT NOMOR : 603.646.3/01/O/DPMPTSP/X/2019 sar: ESS. Permenkes RI No. §6 Tahun 2014 Tentang Klasifikasi dan Porizinan Rumah "3821 Keputusan Walikota Ambon Nomot 220 Tahun 2017 Tentang Penelapan Stanvlard Pekayanan Perianan [Met Terpadu Satu Pintu ettempernankan : £1. Surat permohonan izin Saudarah 027/YLS-KY.SPIMIN/2019 Tanggal 29 Agustus 2019 [EER Surat Kepala Dinas Kesehatan Kota Ambon Nomor O90/S45Q/DINKES Tanggal 18 September 2019 1K Tentang hasil Visitasi Rumah Sakit HATIVE PASSO G53. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kola Ambon Nomor 445/5504/DINKES Tanggal 18 September 2019 MEMUTUSKAN : Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana tervebut diatas, kepada pemohon dapat Diberikan SURAT IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT YANG DITETAPKAN DENGAN ‘SURAT Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Ambon +1. Nama Pemohon VICTOR GREGORIUS FAMAS 2. Alamat tempat tinggal_ : Ji-Pattimura No.26 RT.002/001 3. Jabatan Permitik 4. Nama Direktur RS Dr. HANS LIESAY M.Kes 5. Alamat tempat tinggal: JL. Dewi Sartika RT.003/05 Karpan - Ambon 6 Nama Rumah Sakit RUMAH SAKIT HATIVE PASSO 7. Alamat Rumah Sakit ° J.Laksda L.Wattimena RT.031/007 8 Dasar Pendirian : No.65, Tanggal 26 September 2008 9. Jenis tzin ‘Operasional Rumah Sakit Kelas D 10. Masa Berlaku 5 (lima) Tahun urat Izin Operasional Rumah Sakit ini berlaku sampai sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan sbby |. Pemegang Izin wajib mentaati peraturan perundang-undangan Apabila pernegang izin melanggar peraturan perundang-undangan, maka Izin Operasional ini akan dicabut; Surat !zin Operasional ini bertaku sampai tanggal 7 Oktober 2024 Dikeluarkan di Ambon Pada Tanggal 07 Oktober 2019 KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL awe 8 Ir. Ferdinanda’J Louhenapessy, M.S! Pembina Utama Muda NIP : 19630215 199203 2 004 ae BAI RALAAUMET MT MISMTSAL MTS LMA TOSMA I OMCs @ Dipindai dengan CamScanner